骨内通路在心脏复苏中的临床应用与药代动力学挑战：优势与局限的再评估

《Critical Care》：Intraosseous access in resuscitation

本刊推荐：为解决心脏骤停复苏中血管通路选择争议，谢仁贤与肖立峰开展了骨内通路(IO)与静脉通路(IV)对比研究。通过分析PARAMEDIC-3、VICTOR等临床试验数据，发现院外心脏骤停(OHCA)患者30天生存率无显著差异，但IO通路会延长肾上腺素达峰时间1.4-2.5倍，影响自主循环恢复(ROSC)时机。研究提示院内心脏骤停(IHCA)场景中IO通路优势不足，为临床血管通路策略提供重要循证依据。

　　

在急诊抢救的黄金时刻，血管通路如同生命线，决定着抢救药物能否快速抵达心脏。传统静脉通路（IV）在患者外周血管塌陷时面临穿刺困难，而骨内通路（IO）因其操作简便、首次尝试成功率高，逐渐成为院外心脏骤停（OHCA）复苏的首选方案。然而，当患者转入院内抢救场景，骨内通路是否依然具备优势？近期《Critical Care》发表的评论性文章对这一临床抉择提出重要反思。

谢仁贤与肖立峰通过系统分析近年关键临床试验数据，揭示了骨内通路在药代动力学层面的隐性危机。尽管PARAMEDIC-3试验显示骨内与静脉通路建立时间中位数均为12分钟，但肾上腺素通过骨内通路需穿越骨髓腔的网状血窦结构，导致药物部分沉积在髓腔，显著延缓到达中心循环的速率。

这种延迟使肾上腺素达峰时间延长1.4-2.5倍，对需要快速实现治疗浓度的抢救药物产生关键影响。

研究方法层面，作者整合了多中心随机对照试验证据（包括PARAMEDIC-3试验、VICTOR试验等），采用系统评价方法对比了骨内与静脉通路在院外心脏骤停（OHCA）与院内心脏骤停（IHCA）场景下的差异。通过药代动力学参数分析（如达峰时间、血药浓度曲线下面积等），评估了不同通路对肾上腺素输送效率的影响。同时引用了涉及下肢骨内通路放置的解剖学研究数据，样本来源涵盖欧美及亚洲多个急诊医疗系统。

主要研究结果：

通路建立时效性：在非创伤性心脏骤停中，骨内通路的时间优势未得到证实。两项主要临床试验均报告骨内与静脉通路建立时间中位数无显著差异，且院内场景下中心静脉导管（CVC）放置可行性更高，进一步削弱骨内通路理论优势。

药物输送动力学特征：骨内通路给药的药代动力学缺陷尤为突出。肾上腺素需快速抵达中心循环并达到治疗浓度才能有效，但骨内给药时药物需先经骨髓循环，部分药物沉积在髓腔，且血窦网络结构延缓药物进入体循环。研究显示首次推注时这种效应尤其明显，导致外周循环中肾上腺素浓度降低。

临床结局影响：骨内通路延迟ROSC（自主循环恢复）的现象在OHCA和IHCA场景均得到验证。以下肢为主的骨内通路放置增加药物至心脏的传输距离，结合胸外按压增加的胸腔内压力，共同延缓药物输送。数据显示延迟超过10分钟的肾上腺素给药会显著降低ROSC率并恶化神经预后。

实践局限性：骨内通路需要专用设备和加压输注系统才能接近中心静脉导管（CVC）流速，留置超过24小时感染风险升高，清醒患者需联用利多卡因镇痛，可能引入新的心律失常风险。

研究结论强调，现有证据不支持在院内心脏骤停（IHCA）场景常规优先选择骨内通路。虽然院外心脏骤停（OHCA）中两种通路30天生存率和神经预后无显著差异，但骨内通路的药代动力学缺陷、ROSC延迟风险以及实践限制提示，在院内医疗环境下应谨慎评估其适用场景。该研究为心脏骤停抢救流程优化提供了关键药理学依据，推动临床实践从单纯追求通路建立速度转向关注药物输送效率的综合评估。