特利加压素作为辅助血管加压药治疗难治性脓毒症休克的随机对照试验：一项改善血流动力学稳定性的新策略

《Critical Care》：Adjunctive terlipressin versus placebo in the treatment of refractory septic shock: a randomized, placebo-controlled trial

本研究针对难治性脓毒症休克患者高剂量儿茶酚胺治疗存在的局限性，开展了前瞻性双盲随机对照试验，探讨辅助特利加压素治疗的疗效。结果显示特利加压素组6小时血流动力学稳定达标率显著提高(22.7% vs 9.4%，RR=1.53)，28天死亡率无显著差异(60.6% vs 64.1%)，且不增加数字缺血等不良事件风险，为优化脓毒症休克血管加压药治疗方案提供了新证据。

　　

在重症监护医学领域，脓毒症休克始终是危及患者生命的主要挑战之一。这种由感染引发宿主反应失调导致的循环衰竭综合征，其特征为全身血管阻力降低、血管渗漏和心肌功能障碍，最终导致组织灌注不足和多器官功能衰竭。尽管当前指南推荐去甲肾上腺素作为一线血管加压药，但临床上面临着一个棘手问题：当患者需要超过0.2 mcg/kg/min的高剂量去甲肾上腺素时，往往伴随着心律失常、心肌缺血、代谢性酸中毒和肠道缺血等严重并发症。

传统的儿茶酚胺类药物通过刺激α-1和β-1肾上腺素能受体发挥作用，然而这种机制在长期大剂量使用时可能带来诸多不利影响。正是在这样的临床困境下，医学研究者开始将目光投向非肾上腺素能受体通路的作用机制。特利加压素作为一种长效的血管加压素类似物，其半衰期长达6小时，且对V1受体具有更高选择性，理论上能够通过不同的生理机制协同提升血压，同时避免过度肾上腺素能刺激带来的风险。

为了验证这一科学假说，Tongyoo等研究人员在《Critical Care》杂志上发表了一项精心设计的临床研究。该研究采用前瞻性、单中心、双盲、随机对照试验设计，纳入130例需要去甲肾上腺素>0.2 mcg/kg/min或联合使用肾上腺素的难治性脓毒症休克患者。参与者被随机分配至特利加压素组(66例)或安慰剂组(64例)，主要终点是随机分组后6小时达到平均动脉压≥65 mmHg且总儿茶酚胺等效剂量低于0.2 mcg/kg/min的患者比例。

研究团队采用的主要技术方法包括符合CONSORT指南的随机对照试验设计、基于SEPSIS-III标准的患者筛选流程、计算机生成的随机化序列、双盲药物干预方案以及意向性治疗分析原则。此外，研究还运用了全面的血流动力学监测指标和器官功能评估体系，包括平均动脉压、儿茶酚胺等效剂量计算、血清乳酸水平、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分等。

主要结果

研究发现特利加压素组在6小时达到主要终点的患者比例显著高于安慰剂组(22.7% vs 9.4%；相对风险[RR]=1.53，95%置信区间[CI]=1.09-2.14；P=0.039)。两组患者在72小时内的平均动脉压监测显示相似的变化趋势，均从基线的约62 mmHg上升至85 mmHg以上并保持稳定。特利加压素组在24小时时需要较低的儿茶酚胺剂量，但差异未达到统计学显著性(中位数0.16 vs 0.26 mcg/kg/min，P=0.084)。

安全性结果

安全性分析显示，特利加压素组与安慰剂组在新发心房颤动(13.6% vs 12.5%，P=0.848)、致命性心律失常(4.5% vs 4.7%，P=1.000)和数字缺血(28.8% vs 27.4%，P=0.86)方面无显著差异。复发休克发生率也相似(34.8% vs 32.8%，P=0.806)。

亚组分析

通过多因素逻辑回归分析发现，基线SOFA评分<12分(调整后比值比[aOR]=33.33，95% CI=3.45-100.0，P=0.003)和初始血清乳酸水平<4 mmol/L(aOR=33.33，95% CI=3.12-100.0，P=0.004)的患者对特利加压素治疗有更好的反应性。

研究结论与讨论部分强调，特利加压素作为难治性脓毒症休克的辅助血管加压药，能够显著提高早期血流动力学稳定性，减少儿茶酚胺类药物需求，且不增加不良事件风险。这一发现为临床医生提供了一种新的治疗选择，特别适用于对高剂量儿茶酚胺反应不佳的患者群体。

值得注意的是，本研究存在若干局限性。首先，特利加压素开始使用的时间相对较晚(中位时间14小时)，这可能减弱了其潜在的治疗效果。其次，样本量主要针对血流动力学终点设计，对死亡率和并发症风险的检验效能可能不足。此外，作为单中心研究，其结果的外推性需要进一步验证。

该研究的重要意义在于为脓毒症休克的个体化治疗提供了新的思路。通过识别可能从特利加压素治疗中获益的亚组患者(如低SOFA评分和低乳酸水平者)，有助于实现精准医疗在重症领域的应用。未来需要更大规模、多中心的研究，探讨在更低去甲肾上腺素剂量阶段早期使用特利加压素是否能够进一步改善患者预后。

总之，这项研究为难治性脓毒症休克的治疗策略增添了新的证据，表明特利加压素作为辅助血管加压药在特定患者群体中具有潜在价值，为优化脓毒症休克管理方案提供了重要参考。