体外循环下急诊取栓治疗骑跨型卵圆孔未闭血栓以预防反常性栓塞：一例病例报告

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：A case of impending paradoxical embolism

本刊推荐：为应对骑跨型卵圆孔未闭血栓（IPDE）这一可能引发动脉栓塞的危急病症，研究人员开展了一项急诊手术病例研究。该研究通过体外循环下手术取栓及卵圆孔未闭（PFO）闭合术，成功为一名合并肺栓塞的年轻女性患者清除了骑跨血栓，避免了卒中风险。结果表明，手术治疗能有效预防反常性栓塞，为IPDE的治疗提供了重要参考。

　　

在心血管外科的急危重症领域，骑跨型卵圆孔未闭血栓（Impending Paradoxical Embolism, IPDE）是一种罕见却异常凶险的病症。它如同一个潜伏在心脏内部的“定时炸弹”——血栓卡在心脏房间隔的卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）处，一端在右心房，另一端可能已伸入左心房。这种特殊状态使得来自静脉系统的血栓有可能通过这个异常通道进入动脉系统，从而导致脑梗死等重要器官的动脉栓塞，危及患者生命。IPDE往往与深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）共同存在，构成了复杂的临床病理生理过程。由于发病率低、病情危重，如何选择最佳治疗方案一直是临床医生面临的挑战。是选择溶栓治疗、抗凝治疗，还是积极的手术干预？每种方案都伴随着不同的风险和收益权衡。

正是在这一背景下，Kanda等人在《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》杂志上报道了一例成功的IPDE治疗经验。该研究通过详实的影像学资料和手术记录，展示了如何通过积极的手术干预避免可能发生的灾难性动脉栓塞事件。

研究人员主要应用了几项关键技术方法：通过计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）和下肢静脉超声确诊肺栓塞和深静脉血栓；利用经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）和经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiography, TEE）精确评估心脏内血栓的形态、位置和活动度，其中TEE清晰显示了血栓骑跨PFO并在双心房内飘动的特征性影像；最终选择在体外循环（Cardiopulmonary Bypass）支持下通过胸骨正中切口行急诊手术取栓和PFO直接缝合闭合术。

案例展示

患者为24岁女性，因胸痛和呼吸困难入院。检查发现心动过速、氧饱和度降低，血液检查显示B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide, BNP）和D-二聚体（D-dimer）显著升高。影像学检查确认了诊断：CT显示肺动脉内大块血栓，下肢静脉超声发现左股总静脉以远血栓，诊断为深静脉血栓。经胸超声心动图显示右心室功能减退、扩大，室间隔变平，并在卵圆孔处见一棒状活动血栓。经食道超声心动图进一步确认了这一发现，显示一大块俱乐部状血栓骑跨在PFO上，在双心房内飘动。基于这些发现，团队做出了IPDE的诊断。

手术治疗

由于担心溶栓治疗可能导致血栓脱落引发动脉栓塞，医疗团队决定行急诊手术。术中选择胸骨正中切口，建立体外循环（升主动脉插管和双腔静脉插管）。右心房切开后，可见一棒状血栓位于卵圆孔处。切开卵圆窝后，见血栓贯穿PFO，突入双心房。完整取出血栓后，用5-0聚丙烯缝线闭合PFO和房间隔切口。

基于术前与内科医生的讨论，认为抗凝治疗足以溶解肺动脉血栓，因此未行肺动脉血栓切除术。

术后管理

术后约10小时，患者改变体位后出现氧合能力突然下降和右心功能恶化，考虑为肺动脉血栓移位至外周肺动脉所致。经多巴酚丁胺、一氧化氮疗法以及肝素和华法林抗凝治疗后，氧合能力和右心功能逐渐改善。为预防下肢静脉残余血栓导致复发，于术后第8日放置下腔静脉滤器，并将抗凝治疗改为依度沙班。患者最终在术后第34日出院，随访两年无症状，右心功能改善，下肢血栓消失。

讨论与结论

本研究展示了一例IPDE合并肺栓塞的成功治疗经验。病例的特殊性在于血栓骑跨PFO并突入双心房，这种影像学表现较为罕见。作者在讨论中援引文献指出，虽然IPDE的治疗存在争议，但系统评价显示手术取栓组的死亡率低于溶栓治疗或抗凝组，且手术组有降低全身栓塞发生率的趋势。因此，对于能耐受心脏手术的患者，手术取栓是IPDE的推荐治疗方案。

本病例的独特管理经验在于：虽然成功通过手术清除了心脏内的“定时炸弹”，但术后仍发生了肺动脉血栓移位导致的右心功能不全。这一并发症通过积极的药物支持治疗（一氧化氮、多巴酚丁胺）和抗凝治疗得到成功控制，最终避免了使用机械循环支持。作者反思指出，当初行肺动脉血栓切除术可能预防这一术后并发症，这对未来类似病例的处理具有重要启示。

该病例报告强调了多模态影像学（特别是TEE）在IPDE诊断中的关键作用，以及多学科协作在制定个体化治疗方案中的重要性。通过及时的手术干预和积极的术后管理，即使在这种危重病例中也能获得良好结局。研究为临床医生处理类似复杂病例提供了宝贵的实践参考，突出了个体化治疗决策和术后严密监测在取得治疗成功中的核心地位。