孟加拉国注射吸毒者HIV易感性研究：基于2020年综合生物行为监测数据的风险因素分析

《Harm Reduction Journal》：HIV vaulnerability among people who inject drugs (PWID): findings from the Bangladesh integrated biological and behavioural surveillance (IBBS) study 2020

本刊推荐：为应对PWID（注射吸毒者）中日益严峻的HIV流行问题，研究人员基于孟加拉国2020年IBBS（综合生物行为监测）数据，开展了一项横断面研究。结果显示，PWID中HIV感染率为4.1%，社会排斥、HCV（丙型肝炎病毒）共感染、长期吸毒（>10年）、每日注射、共用注射器具及商业性行为是主要风险因素。此研究为制定针对性的减害策略提供了关键证据。

　　

在全球艾滋病（HIV）防治工作中，注射吸毒者（People Who Inject Drugs, PWID）是一个尤为脆弱的群体，他们为全球HIV疾病负担贡献了相当大的比例。尽管孟加拉国被世界卫生组织归类为HIV低流行国家（总体感染率<1%），但在这个被边缘化的人群中，HIV的威胁却不容小觑。以往的研究表明，各种个体行为因素（如不安全的注射和性行为）以及社会、经济和环境等结构性因素（如污名化、歧视、有限的医疗资源）共同加剧了PWID感染HIV的风险。特别是在孟加拉国这样的中低收入国家，资源限制、有效的减害（Harm Reduction）项目覆盖不足以及结构性不平等问题，使得预防和治疗工作面临更大挑战。

尽管孟加拉国政府通过国家综合生物行为监测（Integrated Biological and Behavioural Surveillance, IBBS）系统展示了对遏制HIV传播的承诺，但基于证据的政策制定和针对性干预措施方面仍存在空白。例如，2017年报告的新发HIV感染病例中，超过三分之一发生在PWID群体内，凸显了问题的严峻性。早期的IBBS调查（2007-2015年）估计在部分城市地区（主要是达卡及其周边）的PWID中，HIV感染率在5.5%至7.3%之间，但这些研究存在地理覆盖范围窄、女性PWID代表性不足等局限。因此，利用方法学上得到增强的最新监测数据，深入分析PWID中HIV易感性的风险因素，对于制定文化适宜、目标明确的减害策略至关重要。

在此背景下，由Jessica Srivastava和Md. Nazmul Karim作为共同第一作者，Saif Ullah Munshi和Md. Nazmul Karim作为共同通讯作者的研究团队，在《Harm Reduction Journal》上发表了他们的研究成果。该研究旨在分析孟加拉国2020年IBBS数据，以识别与PWID的HIV易感性相关的风险因素，从而为制定有针对性的干预措施提供科学依据。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项基于社区的横断面研究，对2020年IBBS中招募的PWID亚组（n=2,376）数据进行了二次分析。研究采用的关键技术方法包括：1. 采用两阶段整群抽样（Cluster Sampling）和时间地点抽样（Time Location Sampling）或受访者驱动抽样（Respondent Driven Sampling）方法在孟加拉国多个城市及城郊地区招募PWID参与者；2. 通过面对面访谈使用结构化问卷收集社会人口学特征、吸毒与注射行为、性行为以及共感染状况等数据；3. 采集血样并使用快速诊断试验（RDT）和酶联免疫吸附试验（ELISA）等方法进行HIV、丙型肝炎病毒（HCV）和梅毒（Syphilis）的血清学检测；4. 应用样本权重调整复杂的调查设计，并采用描述性统计和多变量二元逻辑回归模型（包括部分调整模型和完全调整模型）来分析HIV风险因素。

结果

参与者的社会人口学特征和HIV感染率

本研究共分析了2,391名参与者的数据，其中绝大多数为男性（96.9%）。近一半（48.4%）参与者年龄在40岁以下。在教育程度方面，40.4%的参与者没有接受过正规教育。大多数参与者（77.3%）独居，约三分之一（32.6%）的参与者报告有被家庭排斥的感觉。PWID样本中的总体HIV感染率为4.1%。HIV感染率在不同特征人群中存在差异：女性（6.8%）高于男性（4.0%）；独居者（6.8%）高于与家人或朋友同住者（3.2%）；有家庭排斥感者（7.1%）高于无此感者（2.6%）。

共感染状况、HIV知识水平与HIV感染率

参与者中，梅毒和HCV的诊断感染率分别为5.2%和33.2%。梅毒感染者中的HIV感染率（11.3%）显著高于未感染者（3.7%）。HCV感染者中的HIV感染率（6.9%）也显著高于未感染者（2.6%）。尽管有64.8%的参与者表现出足够的HIV知识，但知识不足与较高的HIV感染率（5.7%）相关。此外，15.9%的参与者表示会回避寻求医疗行为，这部分人的HIV感染率（6.1%）也较高。

药物注射行为与HIV感染率

在注射行为方面，44.9%的参与者报告吸毒（任何形式）时长超过20年，其HIV感染率（4.8%）显著高于吸毒时长不足10年者（1.1%）。59.9%的参与者注射吸毒史超过5年，其HIV感染率（5.2%）高于注射史短于5年者（2.2%）。每日注射者的HIV感染率（6.0%）远高于非每日注射者（1.0%）。此外，有时或总是重复使用针具、获取无菌针具困难、使用预充式针具、共用针具、共用注射配件以及拥有多个注射伙伴等不安全注射行为均与显著更高的HIV感染率相关，其中拥有多个注射伙伴者的感染率高达14.7%。

性行为与HIV感染率

在性行为方面，过去一年拥有≥2个性伴侣的参与者HIV感染率（6.7%）显著高于只有0-1个伴侣者（3.1%）。拥有商业性伴侣的参与者HIV感染率（7.6%）也显著高于没有商业性伴侣者（2.9%）。近一半（46.9%）在上个月有过性行为的参与者报告未使用安全套。虽然男男性行为（MSM）参与者的HIV感染率（7.7%）高于非MSM参与者（4.0%），但差异无统计学显著性。

HIV风险的独立预测因素

逻辑回归分析揭示了HIV风险的独立预测因素。在仅调整了年龄、性别和教育程度的部分调整模型中，多种社会人口学因素（如独居、家庭排斥）、行为因素（如知识不足、回避就医、不安全的注射和性行为）和共感染（HCV、梅毒）均与HIV风险显著相关。然而，在调整了所有可能混杂因素的完全调整模型中，一系列核心的独立预测因素得以凸显：感觉被家庭排斥（AOR: 1.71）、HCV共感染（AOR: 2.57）、吸毒史超过10年（AOR: 3.74）、每日注射一次或更多（AOR: 5.23）、拥有多个注射伙伴（AOR: 3.11）、共用注射配件（AOR: 2.55）以及拥有商业性伴侣（AOR: 1.80）。

讨论与结论

这项研究揭示了孟加拉国PWID中4.1%的HIV感染率，远高于一般人群，凸显了该群体面临的显著脆弱性。研究通过两种分析模型（部分调整模型和完全调整模型）深入探讨了HIV风险的驱动因素。完全调整模型识别出的独立预测因素集中体现了社会排斥（结构性因素）、HCV共感染（生物因素）、长期吸毒和频繁注射（行为强度因素）、不安全的注射实践（直接风险行为）以及商业性行为（性传播风险）之间复杂的相互作用。这些因素为公共卫生策略提供了明确且可操作的优先干预领域。

部分调整模型则揭示了在控制基本人口学变量后，独居、HIV知识不足、回避就医、梅毒共感染、注射史超过5年、获取针具困难、多性伴等因素也与HIV风险相关，尽管它们在完全调整模型中不再显著。这表明这些因素可能通过影响核心风险行为（如不安全注射）或与其他结构性因素交织在一起（中介或混杂路径）来间接影响HIV易感性，提示需要针对这些中间环节进行干预，例如通过减少污名化和歧视来改善医疗服务的可及性，以及加强HIV知识教育。

注射相关行为，特别是注射频率和持续时间，被证实是HIV风险的强力预测因子。这反映了高频率注射增加了接触被污染血液的机会，尤其是在清洁注射设备稀缺的环境中。社会排斥和孤立感显著影响HIV风险，可能通过心理困扰、适应不良的应对机制以及阻碍医疗保健获取等途径发挥作用。HCV共感染与HIV风险的强关联性凸显了共享的传播途径（主要是注射吸毒），强调了在HIV预防规划中整合HCV筛查和治疗的必要性。性风险行为，特别是涉及商业性伴侣的行为，构成了PWID感染HIV的另一重要途径，表明需要采取整体性策略，同时解决注射吸毒和性风险行为问题。

基于研究结果，作者提出了一系列有针对性的建议。这包括扩大和优化现有的减害服务，如针具交换项目（NSP）和阿片类药物替代疗法（OST），确保其能够覆盖更广泛的PWID群体，特别是那些被社会孤立或难以接触到传统服务的个体。加强针对HCV和其他性传播感染（STI）的筛查和治疗服务整合至HIV防治项目中至关重要。此外，需要通过社区宣传和教育活动来应对污名化和歧视，改善PWID的HIV知识水平，并鼓励其寻求医疗帮助。创造就业机会等社会经济干预措施有助于解决边缘化的根本原因。未来的研究应注重提高女性PWID的代表性，探索精神健康、结构性暴力等未测量因素的影响，并考虑采用纵向设计以确立因果关系。

总之，这项研究强调了在孟加拉国的PWID中，HIV的传播是由社会、行为、生物和结构性因素复杂交织所驱动的。研究结果呼吁采取量身定制的、全面的干预措施，结合减害、结构性改革和生物医学策略，以应对PWID的多重脆弱性，减少高风险行为，并改善这一边缘化群体的医疗保健可及性，从而有效遏制HIV在这一关键人群中的传播。