CT衍生下腔静脉参数对活动性出血患者经动脉栓塞术后预后的预测价值

《International Journal of Emergency Medicine》：The utility of computed tomography-derived inferior vena cava parameters in predicting outcomes in patients with active bleeding undergoing transarterial embolization

本研究针对活动性出血患者预后评估难题，通过回顾性分析188例经动脉栓塞治疗患者的CT影像数据，首次系统评估了下腔静脉(IVC)体积和扁平指数(IVC flatness index)的预测价值。研究发现IVC扁平指数与30天死亡率显著相关(HR=1.27，p=0.038)，为急诊出血患者的风险分层提供了新的影像学生物标志物。

　　

在急诊医学领域，活动性出血患者的快速风险评估一直是个严峻挑战。当患者因创伤、术后并发症或自发性出血被送至医院时，医生需要在有限的时间内做出关键决策：是否需要立即进行介入治疗？患者的血流动力学状态是否稳定？预后如何？这些问题的答案往往决定着患者的生死存亡。

目前，计算机断层扫描(CT)已成为活动性出血诊断的标准工具，它能精确定位出血部位，为后续的经动脉栓塞术(TAE)提供 roadmap。然而，临床医生越来越不满足于CT仅用于诊断定位，他们希望从这些常规检查中挖掘更多预后信息。正是在这样的背景下，下腔静脉(IVC)参数进入了研究者的视野。

下腔静脉作为人体最大的静脉干，其形态变化能敏感反映血容量状态。在低血容量状态下，IVC会变得扁平，这一现象已被多项研究证实与创伤患者的休克、输血需求和死亡率相关。但令人遗憾的是，关于IVC参数在非创伤性活动性出血患者中的预后价值，证据仍然匮乏。同时，随着影像技术的进步，现代CT后处理软件能在数秒内完成IVC容积测量，这引发了新的科学问题：传统的IVC扁平指数与新兴的IVC容积测量，哪种参数对出血患者的预后预测更具价值？

为了解决这些知识空白，来自德国莱比锡大学医院的研究团队开展了这项创新性研究。他们收集了2018-2022年间连续188例因活动性出血接受经动脉栓塞术治疗的患者资料，通过分析入院时的CT影像，测量了IVC体积和IVC扁平指数（定义为横向直径与前后径的比值），并探讨这些参数与30天死亡率和大量输血（定义为24小时内输注≥10单位红细胞或4小时内输注≥5单位红细胞）的关联。

研究方法的核心在于利用静脉期CT图像进行IVC参数的精确测量。研究人员使用飞利浦高级可视化工作站的容积测量工具，从髂静脉汇合处至膈肌水平半自动测量IVC体积，同时在肾静脉下方水平测量IVC的横向和前后径计算扁平指数。所有测量均由对临床数据盲化的放射科医生完成，确保结果的客观性。统计分析采用Cox比例风险模型评估30天死亡率的预测因素，使用逻辑回归分析大量输血的预测因素，并对人口统计学、血流动力学和实验室数据进行多变量调整。

患者特征

研究最终纳入188例患者，其中男性占75.3%，中位年龄66.7岁。出血原因多样：术后/介入术后出血(28.7%)、创伤相关出血(13.8%)、假性动脉瘤(10.1%)、肿瘤相关出血(8.5%)等。出血部位分布广泛，以上消化道(18.1%)、胸腰壁(17.6%)和下消化道(17%)最为常见。经动脉栓塞术的技术成功率达95.2%，中位手术时间56分钟。整个队列的30天死亡率和大量输血率均为26.6%，表明这是一个病情危重的患者群体。

下腔静脉测量结果

研究发现男性患者的IVC体积显著大于女性(25.45 vs. 15.8 cm³，p<0.001)，但两性的IVC扁平指数中位数相同(均为14)。相关性分析显示，IVC体积与心率、休克指数(SI)、舒张休克指数(DSI)、身高、体重和体重指数(BMI)均存在显著相关，而IVC扁平指数仅与舒张压呈负相关。值得注意的是，IVC体积在生存组与死亡组间无显著差异(21.6 vs. 20.2 cm³，p=0.382)，在接受和未接受大量输血的患者间也无差异(21.2 vs. 21.5 cm³，p=0.567)。

30天死亡率预测

单因素分析显示，非存活者年龄更大，IVC前后径更小，IVC扁平指数更高，同时伴有更低的收缩压和舒张压、更高的心率、更高的休克指数和舒张休克指数、更低的血红蛋白水平以及更高的大量输血率。多因素Cox比例风险模型在调整了休克指数和血红蛋白水平后，IVC扁平指数仍保持独立预测价值(HR=1.27，95%CI 1.01-1.59，p=0.038)，表明IVC越扁平，死亡风险越高。这一关联在非创伤患者亚组分析中得到进一步证实(HR=1.36，95%CI 1.10-1.75，p=0.006)。

大量输血预测

与死亡率预测结果不同，无论是IVC体积还是IVC扁平指数，均未显示与大量输血存在显著关联。多因素逻辑回归分析仅识别出体重(OR=1.03，p=0.004)和血红蛋白水平(OR=0.54，p<0.001)为大量输血的独立预测因素。

研究结论与讨论部分指出，CT衍生的IVC扁平指数而非IVC体积，是活动性出血患者经动脉栓塞术后30天死亡率的独立预测因子。这一发现具有重要临床意义，因为它提供了一种从常规CT扫描中快速获取预后信息的方法。在急诊情况下，医生可在诊断出血的同时，利用现有CT图像评估IVC形态，从而识别高风险患者并加强监护。

值得注意的是，IVC参数与大量输血缺乏关联可能反映了生理机制的差异。大量输血更多取决于出血速度和量，而IVC形态可能更综合地反映患者的容量状态和代偿能力。此外，研究中IVC体积缺乏预后价值可能与患者群体的异质性有关，也可能表明单一截面的直径比值比整体容积更能捕捉IVC在低血容量状态下的形态改变。

本研究也存在若干局限性。回顾性设计可能引入选择偏倚，仅纳入接受血管内治疗的患者限制了结果的普适性。出血原因和部位的异质性可能掩盖某些亚组的真实关联。输血和液体复苏的时机可能影响IVC测量，但这些混杂因素在回顾性设计中难以控制。

尽管如此，这项研究为急诊出血患者的风险评估提供了新视角。在未来，前瞻性设计、更同质化的患者队列和更大的样本量将有助于验证IVC参数的预后价值，并可能开发出整合临床、实验室和影像学指标的综合预测模型。随着影像分析技术的进步，从常规检查中提取预后信息将成为精准急诊医学的重要方向，而IVC参数有望在这一进程中扮演关键角色。