2023年温州地区住院儿童病毒共感染对肺炎支原体肺炎临床特征及耐药性影响的回顾性研究

《Italian Journal of Pediatrics》：Clinical features of MPP with or without viruses among hospitalized children in 2023, Wenzhou, Zhejiang, China

本研究针对儿童社区获得性肺炎中肺炎支原体(MP)与病毒共感染的临床影响机制不明的问题，通过回顾性队列分析发现病毒共感染虽加重气道损伤但未增加疾病严重度，同时揭示本地流行株以ST3型为主且A2063G突变介导大环内酯类耐药。研究成果为MPP个体化治疗提供重要循证依据。

　　

当呼吸道感染季来临时，儿科医生们面临着一个关键难题：当肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)这种非典型病原体与常见呼吸道病毒同时侵袭儿童呼吸道，究竟会产生怎样的临床效应？是雪上加霜的协同致病，还是相互制约的微妙平衡？这个问题的答案直接关系到治疗策略的选择和预后判断。

2023年全球范围内MP感染出现显著反弹，中国温州地区同样经历了明显的MP肺炎(MPP)流行。更令人担忧的是，大环内酯类抗生素耐药问题日益严重，而病毒共感染对疾病进程的影响却鲜有系统研究。正是在这样的背景下，陈利亚团队在《Italian Journal of Pediatrics》上发表了针对温州地区住院儿童的深入研究，揭示了MP与病毒共感染的独特临床特征和分子流行病学规律。

研究方法的核心在于多维度数据的整合分析。研究人员收集了2023年全年温州医科大学附属第二医院14907例社区获得性肺炎(CAP)患儿的临床资料，最终纳入6167例MPP患儿进行分层比较。通过实时聚合酶链反应(RT-PCR)技术精准鉴定病原体，将患儿分为MP单独感染组(4347例)、MP+单一病毒组(1508例)和MP+混合病毒组(269例)。研究不仅分析了临床症状、实验室指标和细胞因子水平，还创新性地采用靶向测序(tNGS)技术对支气管肺泡灌洗液(BALF)样本进行MP耐药基因检测，并结合公共数据库中的全基因组测序(WGS)数据开展多基因座序列分型(MLST)和单核苷酸多态性(SNP)系统发育分析。

研究人群特征

研究显示MP单独感染占70.49%，MP与单一病毒共感染占24.45%，MP与混合病毒共感染占5.06%。一个引人注目的发现是：病毒共感染组患儿年龄显著小于MP单独感染组(MP+混合病毒组3.97±2.65岁 vs MP组6.4±2.89岁)，提示年幼儿童更易发生混合感染。

季节性和病原体共检测模式

MP感染呈现夏冬季高发特点，7-8月达到峰值；而病毒共感染病例在11月出现明显高峰。人鼻病毒(HRV)是最常见的共感染病毒(46%)，且其流行起始时间(5月)早于其他病毒。不同病毒显示出独特的季节分布特征，如呼吸道合胞病毒(RSV)在9月达到高峰。

伴有或不伴有病毒共感染的MPP的临床特征和实验室数据

与预期相反，病毒共感染组发热持续时间更短(MP+混合病毒组5.06±4.27天 vs MP组5.84±2.83天)，但咳嗽持续时间更长。更令人意外的是，MP单独感染组的重症肺炎比例显著高于病毒共感染组(19.7% vs 8.9%)，支气管镜检查使用率也呈现相同趋势。实验室检查显示MP单独感染组C反应蛋白(CRP)和D-二聚体(D-D)水平更高，而混合病毒感染组降钙素原(PCT)和乳酸脱氢酶(LDH)水平较高。

伴有不同病毒共感染的MPP的临床特征

深入分析特定病毒共感染发现，MP+HRV和MP+RSV组发热持续时间较短，而MP+流感病毒(Inf)组发热时间延长。所有病毒共感染组均表现出更长的咳嗽持续时间，MP+RSV组的喘息持续时间显著长于MP单独感染组。在重症肺炎比例方面，仅MP+RSV组显著低于MP单独感染组。

伴有或不伴有病毒共感染的MPP患儿的血清细胞因子水平

细胞因子谱分析揭示了免疫应答的差异：MP+混合病毒组白细胞介素-6(IL-6)水平显著降低，而MP单独感染组显示白细胞介素-8(IL-8)水平升高和白细胞介素-10(IL-10)水平降低。特定病毒共感染表现出独特的细胞因子特征，如MP+HRV组IL-8水平降低，MP+人腺病毒(HADV)组干扰素-γ(IFN-γ)水平升高。

MP的大环内酯类耐药相关突变分析

对459例BALF样本的耐药基因分析显示，74.07%的样本存在A2063G突变，与大肠内酯类耐药MP(MRMP)相关。对23株MP菌株的进一步分析证实，耐药性主要与23S rRNA基因V结构域的2063位点突变相关。

MP的分子特征分析

MLST分析显示温州地区4株MP均属于全球流行的ST3型。全基因组SNP系统发育分析将菌株分为四个主要分支，MRMP菌株分散在不同的遗传背景中，表明耐药菌株是独立选择而非克隆传播的结果。

研究的讨论部分深入解读了这些发现的临床意义。病毒共感染为何反而减轻了MPP的严重程度？研究者提出两种可能机制：一是病毒干扰了MP的复制，导致细菌载量降低；二是病毒共感染诱发了一种适当的免疫调节状态，特别是抗炎因子IL-10的水平升高，可能缓解了过度的炎症反应。这与MP单独感染时观察到的更强炎症反应(更高水平的IL-6、IL-8和中性粒细胞百分比)形成鲜明对比。

然而，病毒共感染并非完全有益。更长的咳嗽持续时间、更高的喘息发生率和更长的喘息持续时间，都表明病毒加剧了气道损伤和高反应性。特别是HRV、HPIV和RSV共感染与喘息症状密切相关，提示病毒可能通过诱导2型炎症反应促进气道高反应性。

耐药性分析结果凸显了中国MPP治疗的严峻挑战。A2063G突变的高流行率(74.07%)反映了大环内酯类抗生素选择性压力下的进化趋势。系统发育分析表明MRMP菌株是从多种遗传背景中独立选择而来，而非单一克隆的扩散，这为耐药性监测和防控提供了重要线索。

这项研究的临床启示深远。它提示我们，对于MP与病毒共感染的患儿，治疗重点可能需要从单纯的抗感染转向综合管理策略，包括控制气道高反应性和预防长期气道重塑。对于MP单独感染的患儿，则需要更加警惕重症肺炎的风险，及时采取干预措施。

研究的创新之处在于将临床特征与分子流行病学有机结合，提供了MPP管理的全视角。然而，作者也坦承研究的局限性：单中心回顾性设计、缺乏病原体定量数据、部分临床参数记录不完整等。这些不足为未来研究指明了方向——需要多中心前瞻性研究来验证这些发现，并深入探索病毒-MP相互作用的分子机制。

这项研究不仅为温州地区MPP的临床管理提供了实证依据，也为全球MPP研究贡献了重要的区域数据。在呼吸道感染性疾病负担日益加重的今天，这种基于真实世界数据的深入研究，对于指导临床实践、优化资源配置、保障儿童健康具有不可替代的价值。