认知障碍儿童疼痛评估工具r-FLACC的全面性分析：一项揭示未涵盖关键行为的定性研究

《European Journal of Pediatrics》：Do we assess all relevant behaviours in children with cognitive impairments using the revised Face, Leg, Cry, Consolability (r-FLACC) Scale? – A Qualitative Study

本刊推荐：为解决认知障碍儿童因沟通困难导致疼痛评估不准确的问题，研究人员开展了对修订版面部、腿部、活动、哭闹和可安抚性(r-FLACC)量表的定性研究。通过对531例观察数据的分析，发现r-FLACC虽能覆盖大部分疼痛行为，但仍需增加攻击行为等新维度。该研究为完善特殊人群疼痛评估工具提供了重要依据。

　　

当孩子感到疼痛时，他们通常会通过哭闹、表情变化或语言表达来向大人传递不适信号。然而，对于存在认知障碍的儿童来说，这种简单的沟通方式可能变得异常困难。这些孩子由于智力残疾、发育障碍或神经系统疾病等原因，往往无法准确描述自己的疼痛感受，使得医护人员和家长难以判断他们是否正在经历痛苦，以及痛苦的程度如何。

在临床实践中，特别是术后恢复期，有效的疼痛管理至关重要。而疼痛管理的第一步就是准确评估疼痛强度。目前，针对无法言语表达的儿童，医疗界普遍采用行为观察量表进行评估。其中，修订版面部、腿部、活动、哭闹和可安抚性(revised-Face, Legs, Activity, Cry and Consolability, r-FLACC)量表被认为是评估认知障碍儿童疼痛的可靠工具。该量表从五个维度对儿童行为进行评分，每个维度分值为0-2分，总分0-10分，分数越高表明疼痛程度越严重。

r-FLACC量表最初是为2个月至7岁的幼儿设计的，后来经过修订加入了适用于认知障碍儿童的特殊行为描述，如面部表情、言语情绪爆发、震颤、痉挛增加和呼吸改变等行为。此外，量表还在每个类别下设置了开放描述项，允许家长和护理人员记录每个孩子独特的疼痛行为。

尽管r-FLACC在临床中得到广泛应用，但一个关键问题尚未得到解答：这个量表是否真的涵盖了认知障碍儿童表达疼痛的所有相关行为？是否存在一些重要的疼痛指标被忽略了？这些问题直接影响到疼痛评估的准确性和后续治疗的有效性。

为了解决这一重要问题，奥地利格拉茨医科大学的研究团队开展了一项深入的研究，成果发表在《European Journal of Pediatrics》上。研究人员质疑r-FLACC量表可能无法全面覆盖认知障碍儿童的所有疼痛相关行为，因此他们通过分析长达近十四年的临床数据，系统地探讨了这一工具的完整性。

研究团队采用回顾性队列分析的方法，收集了2011年2月至2024年12月期间在格拉茨医科大学儿科外科接受手术治疗的认知障碍儿童的r-FLACC评估数据。研究共纳入345名患者（女性占45.5%），平均年龄9.8岁（范围2.6-18岁），总观察次数达531次。这些数据来源于临床常规护理中使用的德语版r-FLACC量表，其中包含了医护人员根据家长描述记录的具体疼痛行为。

在分析方法上，研究人员首先对量表内预设的行为描述进行频率统计，然后对开放字段中记录的个体化疼痛行为进行定性内容分析。他们采用演绎编码和归纳编码相结合的方式：先使用现有的反应类别进行演绎分类，对于无法归类的评论则通过迭代阅读、讨论和重新阅读的过程，定义新的类别。为确保翻译准确性，所有德语行为描述都经过研究团队共同商定英文表述，并由母语为英语的同事进行核对。

研究结果

r-FLACC量表中预设行为的选择情况

数据分析显示，在r-FLACC量表的各个类别中，某些行为描述被频繁选择。得分“0”（无疼痛）中，腿部“正常位置或放松”（47.1%）、哭闹“无哭闹”（49.7%）和可安抚性“满足”（46.3%）被选择率超过40%。得分“1”（轻度疼痛）中，面部“偶尔做鬼脸”（40.7%）、哭闹“抽泣”（49.0%）、可安抚性“偶尔触摸即可安抚”（45.8%）选择率较高。得分“2”（重度疼痛）中，哭闹“持续哭泣”（49.3%）和“尖叫”（42.9%），以及可安抚性“难以安抚”（41.2%）最为常见。

相比之下，一些行为描述极少被选择（<5%），包括腿部（关于震颤和抽搐）和活动性（关于“轻度躁动”、“保护性动作”、“浅表呼吸或夹板呼吸”、“严重躁动”、呼吸异常和“撞头”）类别中的项目。这些发现与先前研究一致，可能与该人群常见的身体活动受限有关。

部分被r-FLACC涵盖的额外疼痛行为

研究发现，共有1，514条疼痛相关行为被添加到r-FLACC量表的现有项目中。其中444条行为（29.3%）可被归类为r-FLACC已提及的疼痛行为（207条属于同一疼痛类别，237条属于较高或较低疼痛类别）。

剩余的1，070条个体化报告行为可被归纳为10个类别，这些类别部分与r-FLACC内容重叠，但扩展了原有维度的内涵：

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  “面部”和“情绪”类别扩展了r-FLACC的面部维度，增加了口腔区域变化等详细描述
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  “肌张力”类别不仅涵盖腿部维度，还包括全身肌肉紧张度的变化
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  “运动”类别丰富了活动性维度的内容，如急促动作和坐立不安
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  “声音/沟通”类别超越了哭闹维度，包含非语言沟通方式
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  “触摸”、“照顾者”、“退缩”、“安慰”和“药物”类别扩展了可安抚性维度的内涵

未被r-FLACC涵盖的全新疼痛行为

研究发现155条疼痛指标无法归入任何现有类别，这些行为被归纳为四个全新类别：

1. 1.
   攻击行为（62条）：包括自我攻击和攻击他人行为
2. 2.
   生理反应（32条）：如出汗、呼吸改变和肤色变化
3. 3.
   特定行为（50条）：涵盖各种个体化行为表现
4. 4.
   姿势（11条）：涉及身体姿势的各种变化

攻击行为是其中最为突出的新发现，包括“打嘴唇”、“打自己的头”、“扔东西”、“用手打人”等具体表现。这一发现特别重要，因为攻击行为与疼痛体验之间存在已知关联，但在现有r-FLACC量表中未得到充分体现。

讨论与结论

研究表明，当前版本的r-FLACC量表确实涵盖了认知障碍儿童/青少年大部分疼痛相关行为，证实了其在临床实践中的实用价值。然而，研究也揭示了该量表在完整性方面的局限性。

尤其值得注意的是，攻击行为作为一个独立的疼痛表达维度，在现有量表中未被充分纳入。文献综述支持了这一发现，多项研究表明，患有 Temporomandibular Disorders（颞下颌关节紊乱病）、Tuberous Sclerosis Complex（结节性硬化症）和 Autism Spectrum Disorders（自闭症谱系障碍）的儿童在疼痛时更容易表现出攻击行为。因此，将攻击行为作为新的评估维度加入修订版量表中，可能会显著提高疼痛评估的准确性。

基于研究结果，团队提出具体修订建议：将现有维度进行扩展，如将“面部”更名为“面部/情绪”，将“腿部”更名为“腿部/肌张力”。对于攻击行为，可考虑作为独立维度加入，或整合到“活动性”维度中并突出显示。同时，那些极少被选择的行为描述（如“不感兴趣”、“抗拒护理”、“偶尔言语爆发”等）是否需要保留，也值得进一步商榷。

研究的优势在于大样本量和长期观察数据，但也存在一些局限性。单中心研究可能影响结果的普适性；未收集认知障碍类型和严重程度的信息；人群种族/民族多样性不足可能限制发现的外部有效性。此外，自闭症谱系障碍和脑瘫儿童疼痛表达的特殊性仍需进一步研究。

这项研究的意义在于，它不仅验证了r-FLACC量表在认知障碍儿童疼痛评估中的实用价值，更重要的是识别出了现有评估工具的盲点。通过系统分析长达十四年的临床数据，研究团队为完善特殊人群疼痛评估工具提供了实证依据，对提高认知障碍儿童的疼痛管理质量具有重要临床意义。

最终，这项研究强调了个体化疼痛评估的重要性。对于非言语表达的儿童，拥有一个既能涵盖标准化行为指标，又能记录独特描述性行为的观察工具，是确保高质量医疗护理的关键。这项研究为未来开发更完善、更全面的疼痛评估工具奠定了坚实基础，将直接惠及那些最需要帮助的特殊需求儿童群体。