2022年全球27国胃癌归因于幽门螺杆菌的疾病负担分析

《Gastric Cancer》：Burden of gastric cancer attributable to Helicobacter pylori in 27 countries from seven geographic regions in 2022

本刊推荐：为解决全球范围内幽门螺杆菌（H. pylori）感染所致胃癌（GC）负担不清的问题，研究人员开展了针对27个国家、基于2000-2010年H. pylori感染率系统回顾与meta分析的研究。结果表明，2022年这些国家中平均69.7%的新发胃癌病例可归因于H. pylori感染，其中中国和日本的绝对病例数最高。该研究为不同国家制定H. pylori“筛查-治疗”策略以预防胃癌的成本效益评估提供了关键数据。

　　

胃癌（Gastric Cancer, GC）是全球范围内一个重要的公共卫生问题，尽管其发病率在一些地区有所下降，但总的病例数和死亡人数仍在上升，给社会和个人带来沉重的疾病负担。在这场对抗胃癌的战役中，科学家们早已锁定了一个关键的“元凶”——幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H. pylori）。这种细菌感染被认为是导致胃癌最主要的风险因素，它能够引发一系列胃黏膜病变，从慢性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生到不典型增生，最终可能发展为胃腺癌。因此，根除H. pylori被视作预防胃癌最有效的初级预防手段。

然而，在全球范围内推行H. pylori的“筛查与治疗”策略面临着两大挑战：成本效益和抗生素耐药性。要评估一项预防策略是否“划算”，一个核心指标是人群归因分值（Population Attributable Fraction, PAF），它表示在一般人群中，有多少比例的胃癌病例可以归因于某个特定的风险因素（这里是H. pylori感染）。换句话说，PAF估算的是如果完全消除H. pylori感染，可以避免多少胃癌的发生。这个分值的大小取决于两个关键因素：一般人群中H. pylori的感染率（p），以及H. pylori感染与胃癌之间的相对风险度（Relative Risk, RR）。

问题在于，H. pylori的感染率和胃癌的发病率在全球不同国家和地区之间存在巨大差异，这种差异主要与社会经济发展水平相关。此外，H. pylori的感染率并非一成不变，而是随着时间推移在持续下降，这被称为“出生队列效应”，与卫生条件的改善、抗生素使用的增加等因素有关。因此，准确评估不同国家当前由H. pylori引起的胃癌负担，对于公共卫生政策制定者来说至关重要，但现有的估算研究存在一些局限性。例如，一些研究回顾性地使用胃癌患者中的H. pylori感染率来计算PAF，这可能导致低估，因为胃癌患者由于胃黏膜萎缩，其H. pylori可能已经被清除，即使他们过去曾感染。另一些研究使用的RR值来自回顾性病例对照研究，同样可能存在低估关联强度的问题。

为了提供更准确、更具时效性的全球视角下的评估，由Giulia Collatuzzo、Elton Dajti、Matteo Secco、Franco Bazzoli、Paolo Boffetta和Rocco Maurizio Zagari组成的研究团队在《Gastric Cancer》期刊上发表了他们的最新研究成果。他们旨在估算2022年全球不同国家胃癌对H. pylori的PAF，以及由此导致的胃癌新发病例和死亡人数。

为了回答上述问题，研究人员主要采用了以下几种关键的技术方法：首先，他们进行了一项系统回顾和meta分析，以获取27个国家在2000-2010年期间一般成年人群中H. pylori感染的合并患病率，这考虑了H. pylori感染与胃癌发生之间约12-22年的潜伏期。其次，他们采用了一个固定的相对风险度（RR=5.9），该值来源于对胃癌诊断前已评估H. pylori感染状态的前瞻性巢式病例对照研究的meta分析，主要针对占胃癌大多数的非贲门部胃癌。最后，他们利用Levin的公式计算每个国家的PAF，并将PAF与GLOBOCAN 2022数据库提供的胃癌发病率和死亡率数据相结合，计算出归因于H. pylori的胃癌新发病例和死亡人数的绝对数值。研究仅针对那些能够获得2000-2010年H. pylori患病率数据以及GLOBOCAN 2022发病/死亡率数据的国家进行分析。

结果

国家特异性H. pylori患病率（2000-2010年）

通过系统检索和筛选，研究最终纳入了40篇符合标准的文章，涉及27个国家的42项独立研究。分析显示，2000-2010年间，这27个国家一般人群的H. pylori合并患病率为52%（209,035名受试者中有108,698例感染），但不同国家间差异巨大，存在高度异质性（I² = 99.9%）。患病率最高的国家包括南非（95%）、贝宁（86.2%）、智利（74.6%），而患病率最低的则是马来西亚（14.2%）、挪威（26%）和美国（27.1%）。这一结果清晰地展示了H. pylori感染在全球分布的不均衡性。

胃癌对H. pylori的人群归因分值（PAF）

基于上述患病率数据和固定的RR值，研究人员计算了2022年这27个国家胃癌对H. pylori的PAF。平均PAF为69.7%（95% CI 67.8-71.0），这意味着在这些国家中，超过三分之二的新发胃癌病例可归因于H. pylori感染。PAF的变化范围很广，从马来西亚的40.7%到南非的82.3%。在非洲（南非、贝宁）、东地中海地区（伊朗、突尼斯）和拉丁美洲（除墨西哥外，如智利、巴西、厄瓜多尔等）分析的所有国家，以及西太平洋地区的一些国家（中国、日本、韩国）和欧洲的部分国家（波兰、西班牙、阿尔巴尼亚），PAF均超过70%。而澳大利亚、美国、挪威、丹麦和马来西亚的PAF相对较低。这表明，H. pylori作为胃癌致病因素的重要性在不同国家间存在显著差别，主要驱动力是当地感染率的差异。

归因于H. pylori的胃癌新发病例和死亡人数

利用估算的PAF和GLOBOCAN 2022的数据，研究进一步量化了2022年26个国家（因数据缺失未包括台湾）中由H. pylori引起的胃癌绝对负担。总计有454,802例新发胃癌病例和287,829例胃癌死亡可归因于H. pylori感染。中国和日本承受的负担最为沉重，中国有约252,850例新发病例和184,666例死亡归因于H. pylori，日本则有约92,166例新发病例和31,809例死亡。在其他地区，韩国的新发病例数、巴西和伊朗的死亡人数也相当可观。在拉丁美洲，巴西的归因病例数最高（17,327例）。在欧洲，德国、西班牙和波兰的归因病例和死亡数较为突出，而阿尔巴尼亚、丹麦等国的数字则较小。在东地中海地区，伊朗的归因病例数（12,711例）远高于突尼斯（384例）。尽管非洲国家的H. pylori患病率和PAF都非常高，但由于胃癌总体发病率较低，其归因病例数（1,773例）和死亡数（1,535例）却是最低的，这印证了所谓的“非洲之谜”现象。在所有国家，男性归因于H. pylori的胃癌病例和死亡人数大约是女性的两倍，这与胃癌总体发病的性别差异一致。

结论与讨论

这项研究对2022年全球27个国家胃癌归因于H. pylori感染的疾病负担进行了迄今为止最新、最全面的分析。其核心结论是：H. pylori仍然是胃癌最重要的病因，在研究的国家中，平均超过三分之二的新发胃癌病例和死亡是由该感染引起的。

研究的发现具有重要的公共卫生意义。它强有力地支持了在H. pylori高感染率和高胃癌负担的地区（如中国、日本、韩国）推行人群为基础的H. pylori“筛查与治疗”策略的成本效益。事实上，日本和韩国早已将H. pylori筛查和根除纳入医疗保险政策。对于非亚洲国家，是否推行此类策略仍存争议，但本研究提供的国家特异性数据（例如显示德国、西班牙、波兰等国也存在相当数量的可预防病例）将为这些国家的决策者评估成本效益提供关键依据。2022年欧盟癌症筛查建议已鼓励在高胃癌发病率国家考虑实施筛查和根除策略，本研究的数据正与此方向契合。

除了治疗性根除，改善卫生条件、提供清洁水源以及未来可能的疫苗接种等预防感染的策略，对于从源头上减少胃癌负担，特别是在资源有限地区，也至关重要。

该研究的主要优势在于其方法的严谨性：采用前瞻性设计计算PAF，使用了通过系统回顾和meta分析获得的各国特异性H. pylori患病率数据，并考虑了感染的潜伏期，以避免因感染率随时间下降而低估PAF。同时，使用的RR值来自高质量的前瞻性研究，减少了回顾性设计可能带来的低估偏倚。

当然，研究也存在一些局限性。例如，对某些地理区域（如非洲、东南亚）的H. pylori患病率数据覆盖不足，影响了估计的准确性，也使得研究者未能提供全球性的总体估计值。部分研究包含了儿童和青少年，可能导致对成人患病率的低估。诊断方法的差异、无法区分贲门癌和非贲门癌（尽管后者占主导且与H. pylori关联更强）、以及假设RR值全球恒定而忽略了菌株毒力、环境因素等可能的效应修饰因素，都是需要考虑的方面。此外，假设感染对癌症生存率没有影响，可能略微高估了归因死亡人数。

总而言之，这项由Giulia Collatuzzo等人完成的研究清晰地表明，H. pylori感染依然是全球胃癌负担的主要驱动因素。其提供的国家特异性PAF和绝对病例数，是未来进一步研究不同国家H. pylori筛查策略成本效益的宝贵基础。随着H. pylori感染率和胃癌发病模式的持续变化，持续进行此类准确、更新的疾病负担评估显得尤为重要。