颅内压监测与儿童创伤性脑损伤患者的住院死亡率降低有关，但并未改善其功能预后：一项多中心观察性研究

《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》：Intra-cranial pressure monitoring is associated with lower in-hospital mortality but not with improved functional outcomes in pediatric traumatic brain injury: a multicenter observational study

一项多中心研究评估了儿童严重创伤性脑损伤（sTBI）中侵入性颅内压（ICP）监测的临床效果，发现监测组院内死亡率降低（OR 0.26, 95%CI 0.07-0.97, p=0.045），但3个月功能预后（PCPC、GOS-E评分）与对照组无显著差异。

　　在儿童严重创伤性脑损伤（sTBI）的治疗中，颅内压（ICP）监测的应用一直是一个备受关注的话题。尽管一些研究认为，侵入式ICP监测可以改善患者的预后，但目前的证据仍然存在争议。本研究通过对亚洲和拉丁美洲地区23个重症监护室（ICU）中431名儿童患者进行回顾性分析，探讨了侵入式ICP监测与临床结局之间的关系，包括死亡率和功能恢复情况。研究结果显示，侵入式ICP监测确实与降低住院死亡率相关，但并未显示出对功能结局的显著改善。此外，研究还发现不同机构在ICP监测使用率上存在显著差异，这可能与资源分配、医疗团队的专业水平以及对指南的遵循程度等因素有关。

### 研究背景

儿童严重创伤性脑损伤是一种危及生命的疾病，常伴随高死亡率和长期残疾的风险。颅内压升高是sTBI患者常见的病理生理现象，可能进一步加重脑组织损伤，导致更严重的神经功能障碍。因此，及时准确地监测颅内压对于指导治疗、预防并发症至关重要。然而，侵入式ICP监测在儿科领域的应用并不广泛，其使用率在某些地区甚至低于15%。这种低使用率主要受到多种因素的影响，包括医疗资源的限制、专业人员的缺乏，以及对侵入式监测临床效果的质疑。

尽管有部分研究支持侵入式ICP监测对改善预后的作用，但也有研究未能证实其对死亡率的显著影响。此外，关于ICP监测对功能结局的改善作用，目前的研究数据仍然有限。大多数相关研究集中于北美和欧洲等发达国家，而来自亚洲和拉丁美洲的高质量数据较为稀缺。因此，本研究旨在填补这一空白，通过分析亚洲和拉丁美洲地区多个中心的数据，评估侵入式ICP监测在儿童sTBI中的实际效果，并探索其在不同医疗机构中的应用情况。

### 研究方法

本研究采用的是回顾性与前瞻性相结合的多中心数据二次分析方法。研究数据来源于两个儿科重症监护网络——亚洲的“亚洲儿科急危重症医学网络”（PACCMAN）和拉丁美洲的“拉丁美洲儿科协作网络”（LARed）。数据收集时间从2014年1月至2022年12月，功能结局评估则延续至2023年3月。研究团队在协调中心获得了伦理审查委员会的批准，并确保各参与机构根据当地的伦理规范进行了相应的审批。

在纳入标准方面，研究仅包括年龄小于18岁的儿童患者，且在入院24小时内被诊断为sTBI（Glasgow昏迷量表评分≤8）。同时，排除了那些在入院24小时内死亡的患者，以及在入院24小时后未存活的患者。这一排除标准是为了确保研究对象能够接受后续的治疗和功能评估，从而更准确地反映ICP监测对存活患者的影响。

在数据收集过程中，研究团队记录了患者的临床特征、影像学结果、治疗措施以及功能结局。关键的暴露变量是侵入式ICP监测，其定义为通过植入脑实质探头、硬膜下导管或脑室导管进行ICP监测。此外，研究还关注了ICP监测与多种治疗措施之间的关系，包括气管插管、抗癫痫药物的预防性使用、镇静剂、肌松剂、强心药物以及巴比妥酸盐的使用。这些治疗措施通常用于控制颅内压升高和维持患者的生命体征稳定。

主要的结局指标包括住院死亡率、出院时的儿童脑功能表现分类（PCPC）以及3个月后GOS-E Peds评分。PCPC分为6个等级，从良好到死亡，其中3至6分或较入院前至少上升两个等级被视为不良结局。GOS-E Peds则分为8个等级，同样从良好到死亡，其中4至8分被定义为不良结局。研究还考虑了其他次要结局，如14天内无呼吸机使用天数、14天内无ICU使用天数以及28天内无医院使用天数。这些指标有助于全面评估ICP监测对患者整体预后的影响。

为了控制混杂因素，研究团队采用了多变量逻辑回归分析，调整了年龄、性别、入院时的GCS评分、多发伤和蛛网膜下腔出血（SAH）等变量。同时，研究还对各机构的特征进行了比较，包括是否为教学医院、是否为创伤中心、是否遵循脑创伤基金会（BTF）的ICP监测指南以及患者数量等因素。这些比较有助于理解不同医疗环境对ICP监测使用率的影响。

### 研究结果

在纳入的431名患者中，有104名（24.1%）接受了侵入式ICP监测。结果显示，接受ICP监测的患者在入院24小时内更有可能接受一系列关键的重症监护措施，包括气管插管、预防性抗癫痫药物、镇静剂、肌松剂、强心药物和巴比妥酸盐的使用。例如，接受ICP监测的患者中，气管插管的比例高达98.1%，而未接受监测的患者仅为87.1%（p=0.001）。此外，预防性抗癫痫药物的使用率也显著高于未接受监测的患者（75.0% vs. 64.5%，p=0.048）。这些数据表明，ICP监测的实施往往伴随着更积极的治疗策略，可能反映了对患者病情的更深入评估和更全面的管理。

在神经外科手术方面，接受ICP监测的患者更有可能接受减压性颅骨切除术（30.2% vs. 10.5%，p<0.001），这进一步支持了ICP监测在指导外科干预中的作用。然而，值得注意的是，尽管接受了更多的治疗，接受ICP监测的患者在功能结局方面并未表现出显著改善。具体而言，在未调整分析中，两组患者的死亡率没有明显差异，但在调整后，ICP监测与降低住院死亡率之间存在显著关联（调整后比值比为0.35，95%置信区间为0.14–0.90，p=0.029）。这一结果表明，侵入式ICP监测可能在某些情况下对患者的生命体征管理和治疗决策起到积极作用，从而减少死亡风险。

然而，对于功能结局的评估，研究结果显示，ICP监测并未显著改善患者的出院PCPC评分或3个月后的GOS-E Peds评分。这可能与多种因素有关。首先，功能结局不仅受到ICP水平的影响，还受到其他关键因素的制约，例如颅内压管理是否充分、是否及时启动神经康复治疗以及长期康复资源的可及性等。其次，研究团队指出，ICP监测可能延长机械通气和ICU住院时间，从而影响神经康复的时机和持续时间。因此，尽管ICP监测有助于降低死亡率，但它对功能恢复的促进作用可能被其他治疗因素所抵消。

此外，研究还发现不同机构在ICP监测的使用率上存在显著差异。在23个参与机构中，有13个是专门的儿科医院，而其他则是综合医院。在这些机构中，只有7个（约30.4%）报告遵循BTF的ICP监测指南，其中2个来自亚洲，5个来自拉丁美洲。这表明，即使在遵循指南的机构中，ICP监测的使用率仍然较低，说明其实施仍然存在较大的依赖性和主观性。同时，研究发现，创伤中心和非教学医院更倾向于使用ICP监测，而教学医院和专门的儿科ICU则较少采用这一方法。这一现象可能与医疗资源的分配、医生对ICP监测的认知以及对指南的执行力度有关。

### 研究讨论

本研究的结果表明，侵入式ICP监测在儿童sTBI患者中确实与降低住院死亡率相关，但并未显示出对功能恢复的显著改善。这一发现与一些先前研究的结果一致，同时也与某些研究的结论存在冲突。例如，一项在美国进行的回顾性研究显示，侵入式ICP监测与更高的死亡率相关，但该研究未充分调整多发伤和非颅内并发症的影响，这可能掩盖了ICP监测的真实效果。相比之下，本研究通过多变量调整，更准确地评估了ICP监测对死亡率的独立影响，从而得出更为可靠的结论。

功能结局的评估是一个复杂的过程，受到多种因素的共同作用。尽管ICP监测有助于及时识别和干预颅内压升高，但功能恢复还取决于其他关键环节，如颅内压管理的策略、神经康复的介入时机和强度，以及长期康复资源的可及性。研究团队指出，由于数据收集的局限性，他们无法全面评估这些因素，这可能影响了对功能结局的判断。因此，未来的研究需要进一步探索这些变量，以更全面地理解ICP监测对功能恢复的潜在影响。

研究还发现，不同机构在ICP监测的使用率上存在显著差异。这种差异可能与资源分配、医疗团队的专业水平以及对指南的遵循程度密切相关。在资源充足的创伤中心和非教学医院中，ICP监测的使用率较高，而在教学医院和专门的儿科ICU中，使用率较低。这一现象可能反映了医疗资源的分布不均，以及不同医疗机构对ICP监测认知和应用的差异。此外，研究团队指出，一些医生可能认为ICP监测在某些情况下并不必要，或者可能对其潜在风险存在顾虑，这也影响了其使用率。

### 研究结论

综上所述，本研究的主要结论是：侵入式ICP监测在儿童sTBI中与降低住院死亡率相关，但未能显著改善功能结局。这一结果表明，ICP监测在某些情况下可能对患者的生存具有积极作用，但其对长期神经功能恢复的影响尚不明确。因此，未来的研究需要进一步探讨ICP监测如何影响颅内压管理，以及这些管理措施如何最终影响临床结局。此外，研究还强调了不同机构在ICP监测使用率上的显著差异，这提示在推动ICP监测的临床应用时，需要综合考虑医疗资源、医生培训和指南遵循等因素。

本研究的意义在于，它填补了亚洲和拉丁美洲地区在儿科sTBI领域关于ICP监测的临床数据空白。通过纳入高、中、低收入国家的患者，研究结果具有更强的普适性和推广价值。然而，研究也存在一定的局限性。首先，由于是多中心观察性研究，临床实践的异质性可能影响结果的解释。其次，研究未能充分评估ICP监测的适应症和实施时机，这可能影响对监测效果的全面理解。最后，功能结局的评估仅限于3个月后的GOS-E Peds评分，缺乏更长期的随访数据，因此无法全面评估ICP监测对患者长期神经功能的影响。

未来的研究应进一步探索ICP监测在不同医疗环境中的实际应用效果，并结合更多临床变量，如颅内压管理策略、神经康复的介入时机和强度，以及长期康复资源的可及性，来更全面地评估其对功能结局的影响。此外，还需要进一步研究医生和外科医生在ICP监测使用上的差异，以优化临床实践并提高治疗效果。随着医疗技术的进步和对ICP监测认知的提升，预计在未来的研究中，这一技术的应用将更加广泛，并为改善儿童sTBI患者的预后提供更有力的证据支持。