综述：理解新生儿和儿科重症监护中的婴儿压力：一项范围综述

《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》：Understanding infant stress in neonatal and pediatric intensive care: a scoping review

本综述系统梳理了重症监护环境中婴儿应激源的最新研究进展，重点聚焦于环境应激源、常规护理操作以及疼痛性操作对婴儿生理和神经发育的深远影响。文章指出，早产儿在NICU（新生儿重症监护室）中每日面临高频率的应激事件，这些累积性应激负担与急性生理紊乱、表观遗传学改变（如DNA甲基化）以及远期不良神经行为结局密切相关。推荐相关领域临床医生与研究者阅读，以期为优化重症婴儿照护模式、减轻不必要的医源性应激提供关键证据。

　　

引言

重症监护环境中的婴儿，尤其是早产儿，在生命最初也是最脆弱的发展阶段，暴露于一系列密集且反复的应激刺激之下。这些刺激超越了疾病本身，构成了巨大的“累积应激负担”，对其生理、功能和结构系统构成显著风险。越来越多的研究证实，婴儿期强烈的应激反应不仅具有急性危害，更会产生持久的负面影响。在发育关键期遭遇的应激可能削弱基因表达、影响自主神经系统调节、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能以及免疫功能。动物模型研究模拟了婴儿在重症监护环境中经历的应激，结果显示出生长迟缓、对急性生理指标和长期神经发育指标的负面影响，以及死亡率增加。类似地，在人类婴儿中，这些应激源的影响不仅限于应激暴露后的初始生理不稳定，还可能造成生理功能的永久性改变，例如脑成熟受损和躯体生长受损。因此，识别重症婴儿面临的应激源并评估其应激负荷，是建立能够最大限度减少不必要应激、优化婴儿康复的护理模式的基础。

方法

本研究采用范围综述的方法，对现有实证文献进行了系统检索和梳理。检索策略涵盖了从开始到2025年3月PubMed数据库中的相关文献，重点关注那些通过实验或观察方法收集婴儿应激可观测或可测量标志物的研究。最终有51项研究符合纳入标准。这些研究主要集中于新生儿重症监护室（NICU）中的早产儿，而对在普通儿科重症监护室（PICU）或患有先天性心脏病（CHD）及其他先天性异常的婴儿中的应激源研究则非常缺乏。

婴儿应激的评估方式

评估婴儿应激的方式在不同研究中差异很大，主要可分为以下几类：生命体征评估（如心率、呼吸频率）、生化标志物（如血清或唾液皮质醇、尿液8-羟基脱氧鸟苷、表观遗传甲基化）、生物物理评估（如皮肤电导、能量消耗、心率变异性）、观察性量表（如新生儿婴儿压力量表（NISS）、安德森行为状态量表、早产儿疼痛量表）或临床结局（如NICU住院天数、皮肤破损操作次数）。其中，观察性量表是最常用的评估工具（29项研究）。大多数研究仅使用单一测量类型（32项研究）来评估婴儿应激。

环境应激源

环境应激源是指重症监护环境中可能引发婴儿生理或行为应激反应的各个方面。研究表明，住院婴儿每天经历约43至56次应激性事件，且在入院第一周最为集中。这些事件包括频繁的护理操作、噪音和光线刺激，以及疼痛性操作。与健康婴儿相比，NICU婴儿的头发和唾液皮质醇浓度显著升高，并且其唾液皮质醇水平并未像健康婴儿那样随时间的推移而明显下降，提示存在持续性应激。

噪音是研究较为深入的环境应激源。尽管美国儿科学会建议NICU的噪音水平应低于45分贝调整值（dBA），但实际环境中噪音水平经常超标，且降噪干预措施效果不一。噪音常与护理操作相关，增加了婴儿的感觉负荷。此外，护理操作所需的频繁接触（如抚触、移动）也被确认为一个重要应激源，尤其在开放式辐射暖台中的婴儿比在保温箱中的婴儿面临更多的接触。光线暴露通常伴随护理操作发生，也被认为是潜在的环境应激源，尽管关于光照周期干预对婴儿应激影响的研究结果不一。重症监护室的单元设计（如开放式病床与单间病房相比）也显示出与婴儿应激行为相关，单间病房设计可能更有利于婴儿的自我行为调节。

常规护理相关的应激源

许多被视为常规甚至无害的护理操作，同样会引发婴儿的应激反应。这些操作包括洗澡、称重、身体评估、更换尿布等。研究表明，洗澡会对婴儿的心率、血氧饱和度产生显著影响，并增加应激行为频率。称重，尤其是非包裹状态下的称重，也被证明会诱发应激。即使是简单的更换尿布，NICU婴儿也表现出比健康婴儿更高的唾液皮质醇反应。护理操作的强度与应激反应程度相关，高强度操作（如移除胶布）比低强度操作（如称重）引发更强烈的反应。此外，婴儿的体位（俯卧位或吊床式体位有助于减少无组织行为、增加调节行为）和喂养方式（配方奶喂养婴儿的氧化应激水平高于母乳喂养婴儿）也与应激信号有关。这些常规护理导致的应激部分归因于与之相关的能量消耗增加。

疼痛与伤害性操作相关的应激源

疼痛性操作是重症婴儿应激负担中最突出的一部分。流行病学调查显示，住院婴儿平均每天要经历11至24次疼痛性操作，且在入院初期频率最高。常见的疼痛性操作包括heel stick（足跟采血）、静脉穿刺、气管内吸痰等。这些操作与婴儿行为指标（如面部表情、身体活动）、生理指标（如心血管反应）以及神经内分泌指标（如皮质醇水平）的显著变化相关。需要机械通气的婴儿表现出更高的氧化应激水平和交感神经系统激活。机械通气的持续时间本身也是应激的一个重要贡献因素。反复尝试有创操作（如中心静脉导管置入）也很常见，加剧了婴儿的应激体验。值得注意的是，不同NICU之间婴儿经历的疼痛操作数量存在显著差异，提示医疗照护文化可能影响应激暴露水平。

婴儿应激暴露的影响

重症监护环境中的应激暴露对婴儿的影响是深远且持久的。急性影响包括生理稳定性破坏（如心率、血氧饱和度波动）和行为状态紊乱。从长远来看，早期应激暴露与一系列不良结局相关：

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  神经发育影响： 增加的应激暴露与脑损伤评分升高、脑部特定区域（如额叶、顶叶）体积减小、脑微结构改变以及功能性颞叶连接异常有关。婴儿可能表现出神经调节异常，如脑电图（EEG）显示不成熟模式，这种异常甚至在无侵入性刺激时也持续存在。
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  表观遗传改变： 早期应激与应激相关和神经发育相关基因（如血清素转运体基因）的DNA甲基化改变有关，这种表观遗传修饰可能影响长期的基因表达和脑发育。
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  内分泌功能改变： 反复的疼痛应激可能导致后期皮质醇反应性钝化。
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  远期行为与健康问题： 新生儿期的应激暴露与婴幼儿期沟通功能异常、解决问题能力差、情绪问题、呼吸问题以及社交沟通手势减少等风险增加相关。

讨论与未来展望

本综述系统识别并分类了重症监护环境中婴儿面临的各类应激源，揭示了其累积性对婴儿近期和远期健康构成的严重威胁。当前证据绝大多数来源于对NICU中早产儿的研究，而针对在普通PICU或心脏重症监护室中接受治疗的足月或近足月婴儿，特别是患有先天性心脏病等复杂疾病的婴儿，其应激源的研究存在显著空白。这为未来的研究指明了重要方向。此外，婴儿应激的评估缺乏金标准，未来研究需要致力于开发整合生理、生化和行为指标的综合评估工具。

在临床实践层面，认识到常规护理操作乃至环境因素本身都是重要的应激源至关重要。这要求跨学科团队共同努力，通过量化应激性事件、优化护理流程（如操作集束化）、改善环境设计、鼓励父母参与以及加强疼痛管理等措施，切实减轻重症婴儿的累积应激负担。对于像先天性心脏病婴儿这样应激暴露风险极高的群体，开展针对性的研究，明确其独特的应激体验和后果，并制定相应的保护性干预策略，具有极其重要的临床意义。

结论

综上所述，重症监护环境中的婴儿承受着来自环境、常规护理和疼痛操作的多重、叠加的应激负担。这些应激经历不仅扰乱其急性期生理稳定，更可能通过影响神经发育和表观遗传调控等机制，产生贯穿儿童期乃至成年期的长期负面影响。当前研究主要集中于早产儿群体，未来亟需将研究范围扩展至其他危重婴儿群体。最终目标是通过识别并最小化可调控的应激源，优化重症婴儿的照护模式，从而改善其生存质量与远期预后。