改良三阻断法腹腔镜部分脾切除术：提升脾功能保留与降低并发症的新策略

《Langenbeck's Archives of Surgery》：A novel three-block method for laparoscopic partial splenectomy: improved spleen preservation and reduced complications

本研究针对腹腔镜部分脾切除术中出血控制不佳、中转开腹率高的技术难题，创新性提出改良三阻断法（脾动脉阻断+脾蒂阻断+脾实质阻断）。结果显示18例患者均成功完成手术，无中转开腹，术中出血量仅50mL，术后仅1例发生轻微胸腹水，有效保留了脾功能并显著降低OPSI（全脾切除术后暴发性感染）风险。

　　

脾脏作为人体重要的外周免疫器官，不仅参与血液循环的调节和过滤，还能产生多种免疫球蛋白，对内分泌系统也具有调控作用。然而，由于对脾脏血管系统的认识不足，过去对于良性脾脏病变常采用全脾切除术，导致术后出现血小板升高、脾静脉血栓、其他部位血栓形成等一系列并发症，其中最严重的是全脾切除术后暴发性感染（Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI）。OPSI的发生率约为4.4%，死亡率高达50%–80%，是脾切除术后最危险的并发症。现有数据表明，部分脾切除术能显著降低OPSI的发生风险。保留部分脾脏不仅减少了术后感染的可能，还避免了接种疫苗以增强免疫力的需要。因此，寻找一种既能安全切除病变又能保留脾脏免疫功能、预防OPSI的手术方式成为外科医生的重要目标。

随着腹腔镜微创技术的发展，Uranus于上世纪90年代成功实施了首例腹腔镜部分脾切除术。1995年，Poulin等报道指出，腹腔镜脾切除术的并发症发生率和住院时间均低于全脾切除术。尽管腹腔镜技术不断进步，腹腔镜部分脾切除术在临床中的应用逐渐增多，但仍面临脾脏解剖复杂、术中出血控制困难等技术挑战，导致中转开腹率较高。许多外科医生因此对采用该术式持犹豫态度。

基于在腹腔镜肝切除中的经验积累以及对脾脏解剖特点的深入理解，本研究团队提出了一种改良的三阻断法腹腔镜部分脾切除术，并成功应用于临床，取得了良好的治疗效果。该研究回顾性分析了2019年4月至2024年2月期间在三级转诊医院接受该术式的18例良性脾占位病变患者的临床资料，旨在评估术后临床恢复及预后情况，并详细描述手术技术。该研究论文已发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》。

本研究采用改良三阻断技术，主要包括脾动脉阻断、脾蒂阻断和脾实质阻断三个关键步骤。所有手术均由同一位腹腔镜肝胆外科专家完成。术中通过精细解剖脾动脉主干并在脾实质离断时临时阻断，选择性处理二级或三级脾蒂血管，并使用修剪后的T管进行脾实质环扎阻断，以实现对脾脏血供的多层次控制。术后给予低分子肝素钠抗凝预防血栓形成。

研究结果：

本组18例患者（男7例，女11例）均成功完成腹腔镜部分脾切除术，无中转开腹。病变位于脾上极11例，脾下极7例。平均手术时间为167.33±59.08分钟，术中出血量为50.00[50.00, 100.00]mL，无需输血。所有患者术后24小时内均可下床活动，平均住院时间为6.5±1.76天。术后仅1例出现短暂性胸腹水，属Child-Pugh I级并发症，无其他并发症如腹腔感染、胰瘘或出血发生。术后随访显示脾组织保留良好，无OPSI发生。

讨论与结论：

改良三阻断法腹腔镜部分脾切除术通过结合脾动脉阻断、脾蒂血管阻断及脾实质环扎阻断，有效控制了术中出血，降低了中转开腹率。本研究中最长脾动脉阻断时间为45分钟，中位时间25分钟，术后CT随访未见血管损伤或脾梗死。该术式适用于位于脾上、下极或远离脾门的良性占位病变，能保留至少25%的脾实质体积，确保脾功能得以维持。与既往报道相比，该技术在术中出血量、并发症发生率及术后恢复方面表现出明显优势。

然而，由于良性脾病变发病率较低，本研究样本量有限，且缺乏对照组，未来需要更大规模、可能为多中心的前瞻性研究进一步验证该方法的优势。此外，术中吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术在脾脏切除术中的应用仍需优化，因其在脾脏血供评估中的表现与肝脏存在差异。

总之，改良三阻断法腹腔镜部分脾切除术是一种安全、有效的手术方式，不仅最大程度地保留了脾功能，还显著减少了手术创伤，促进了患者术后快速康复，为良性脾病变的治疗提供了新的技术选择。