综述：儿童癌症幸存者的肾脏疾病与肾移植

《Pediatric Nephrology》：Kidney disease and transplantation in childhood cancer survivors

本综述系统阐述了儿童癌症幸存者（CCS）因癌症治疗（化疗、放疗、靶向免疫治疗、造血干细胞移植[HSCT]、肾切除术等）导致的急慢性肾脏损伤机制、慢性肾脏疾病（CKD）筛查策略，并重点探讨了CCS进展至肾衰竭后接受肾移植的时机选择、移植后癌症复发与新生肿瘤风险、移植预后等关键临床问题，为儿科肾病医生优化CCS长期管理提供重要参考。

　　

长期癌症治疗对肾脏的不良影响

儿童癌症幸存者发生肾脏疾病的病因是多方面的。肾脏浸润、反复急性肾损伤（AKI）以及癌症疗法（如化疗、放疗、靶ed免疫疗法、造血干细胞移植[HSCT]和肾切除术）的肾毒性作用，共同导致CCS发生慢性肾脏疾病（CKD）的风险比无癌症史的兄弟姐妹高出近五倍。总体而言，接受高剂量化疗和/或放疗、联合使用肾毒性药物以及因既往肾切除或肾损伤导致肾脏储备功能下降的儿童，发生急慢性肾脏不良影响的风险更高。虽然导致肾损伤的机制各不相同，但癌症治疗最常见的长期后遗症包括蛋白尿、高血压、持续性电解质紊乱和CKD，其中15%的CKD患者会进展为肾衰竭。

化疗

接受含顺铂、烷化剂（如异环磷酰胺、环磷酰胺）和大剂量甲氨蝶呤化疗方案治疗的患者更常发生急性和晚期肾脏不良反应。顺铂通过使DNA交联诱导癌细胞凋亡，导致不可逆的细胞损伤。该药物积聚在近端小管S3段细胞中，通过诱导促炎细胞因子反应（如TNF-α、IL-6、IFN-γ）引发毒性，该反应促进中性粒细胞和T细胞介导的炎症。此外，它还引起氧化应激和肾微血管系统血管收缩。这些效应共同导致通常可逆的非少尿性AKI，以及急性肾小管功能障碍，10%的病例会进展为慢性肾小管病，其特征为盐耗损、低镁血症、低磷血症、肾小管性蛋白尿或显性范可尼综合征。急性和晚期肾脏受累影响高达45%接受顺铂的患者。

环磷酰胺及其肾毒性更强的合成结构异构体异环磷酰胺是烷化剂，通过抑制DNA合成导致细胞死亡。虽然这些机制效应通常影响快速分裂的细胞，但对肾小管细胞的毒性主要由于药物活性代谢物诱导的氧化应激。与顺铂诱导的肾小管功能障碍类似，烷化剂可导致严重程度和慢性程度不一的肾小管病，影响高达30%的儿童，其中多达三分之二的患者会持续至成年期。除出血性膀胱炎和抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）外，毒性表现还包括近端或远端肾小管酸中毒、肾小管性蛋白尿以及可导致严重且持续性佝偻病的低磷血症性范可尼综合征。

甲氨蝶呤是一种抗代谢药，通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶来阻止DNA合成。当大剂量（≥500 mg/m²）使用时，常用于治疗急性淋巴细胞白血病、骨肉瘤、淋巴瘤等，可急性诱导入球小动脉血管收缩并在肾小管腔内沉淀，导致自由基形成及 subsequent 肾小管细胞损伤、坏死，在2-12%的患者中引起可逆的非少尿性AKI。值得注意的是，在甲氨蝶呤诱导的AKI或既往肾损伤情况下，肾小球滤过率（GFR）降低会导致药物清除延迟、血清甲氨蝶呤水平升高，并引发进一步毒性，如严重黏膜炎、骨髓抑制、肝毒性和神经毒性。甲氨蝶呤的急性不良反应可通过水化、亚叶酸（甲酰四氢叶酸）和葡萄糖羧肽酶等干预措施在一定程度上减轻。

与其急性效应相比，甲氨蝶呤的长期肾脏影响尚不明确。一些队列研究发现，接受大剂量甲氨蝶呤治疗的幸存者存在肾小球和肾小管功能迟发效应，证据分别为胱抑素C升高伴GFR降低以及尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）升高。相反，其他研究未发现儿童期接受大剂量甲氨蝶呤治疗的成人患者其GFR随时间出现统计学显著降低。

新型免疫疗法

近年来，癌症治疗发生了革命性转变，日益聚焦于免疫疗法，从而改善了癌症结局并减少了对传统细胞毒性化疗的依赖。然而，靶向免疫疗法如免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）、细胞因子疗法（干扰素-α、大剂量IL-2）和双特异性单克隆抗体（如贝林妥欧单抗）可导致肾脏并发症，包括急性间质性肾炎、肾病综合征、肾小球肾炎、伴电解质紊乱的肾小管病、血栓性微血管病（TMA）和AKI等。其他新型癌症治疗，如嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法，也可能导致肾损伤。CAR-T疗法使得自体T细胞能够识别并摧毁癌细胞。然而，T细胞受体与肿瘤特异性表面抗原结合可触发免疫细胞（如CAR-T细胞、T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞）的失控活化及 subsequent 促炎细胞因子释放，导致称为细胞因子释放综合征（CRS）的广泛全身性炎症。严重CRS患者会出现多器官损伤，包括肾损伤。这是由直接细胞因子毒性和肾脏灌注不足介导的，后者因全身性炎症状态下心输出量减少、内皮功能障碍和血管渗漏而发生。肾损伤表现为电解质紊乱和酸中毒，并可进展为需要透析的肾衰竭。

放疗

放疗通过直接电离DNA、产生活性氧导致氧化应激以及激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）引起急性损伤。放疗导致DNA分子结构损伤及 subsequent 坏死和凋亡。存活的细胞保持衰老状态，产生促炎细胞因子，导致表征放射性肾病的肾小球和肾小管间质纤维化。急性放射性肾病可能亚临床发病，在出现疲劳、水肿、贫血和高血压之前即可检测到蛋白尿和/或氮质血症。慢性放射性肾病通常在治疗后12-18个月出现，其特征为高血压、蛋白尿以及继发于肾瘢痕形成和萎缩的CKD。发生放射性肾病的风险在总放疗剂量大于15 Gy时最高。随着辅助化疗方案的应用，儿童现在通常接受较低剂量的放疗，使得放射性肾病比过去几十年显著减少。然而，接受HSCT的儿童在移植前会接受全身照射，因此属于放疗迟发效应高风险儿童之列。

肾切除术

单侧肾切除术导致剩余肾单位代偿性高滤过，这起初有助于维持肾功能。然而，肾小球内压增高导致足细胞损伤和肾小球基底膜增厚，临床最初表现为蛋白尿，并最终促成CKD的发生。值得注意的是，单独肾切除术可能比单独使用肾毒性化疗药（如异环磷酰胺或顺铂）带来更高的长期估算肾小球滤过率（eGFR）降低风险。

造血干细胞移植

HSCT是输注从骨髓、外周血或脐带血中采集的自体或同种异体多能造血细胞，以治疗恶性肿瘤及其他血液学和自身免疫性疾病的过程。HSCT前有一个旨在减少肿瘤负荷和为植入准备进行免疫抑制的预处理阶段。预处理方案的强度不同（如清髓性 vs. 非清髓性），涉及使用大剂量化疗、全身照射或两者结合。虽然这些方案改善了植入结局，但化疗和放疗会对肾脏产生单独和叠加的短期和长期负面影响。此外，HSCT可导致影响肾脏的内皮源性早期并发症，包括肝窦阻塞综合征（SOS，以前称为静脉闭塞性疾病）和移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）。

• •
  肝窦阻塞综合征：肝SOS是HSCT的一种危及生命的并发症，发生于约30%接受HSCT的儿童，在同种异体移植和使用清髓性预处理（相对于降低强度方案）时更常见。SOS由化疗和/或放疗诱导的内皮损伤引起，触发凝血级联反应激活，最终导致肝微血管系统血栓形成、肝窦阻塞和门静脉高压。SOS通常发生在HSCT后3周内，表现为疼痛性肝肿大、腹水、体重增加和黄疸，实验室检查有高胆红素血症、肝酶升高和血小板减少症证据。严重SOS可因门静脉高压和促炎细胞因子释放导致多器官功能衰竭，包括肺功能障碍、肾损伤和脑病。高达80%的SOS患者发生肾损伤，主要原因是肝肾综合征。
• •
  移植相关血栓性微血管病：同样，TA-TMA是HSCT后发生的一种由内皮损伤触发的危及生命的并发症，见于20-30%的患者。TA-TMA在同种异体HSCT后比自体HSCT后更常见，并且与全身照射、钙调神经磷酸酶抑制剂和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂的使用相关。病因是多因素的，可能涉及Dvorak等人提出的“三击假说”中描述的因素之间的相互作用：潜在的促炎补体介导的免疫激活倾向、治疗诱导的内皮损伤以及其他打击（如药物毒性、感染或免疫介导的损伤）。病理生理始于内皮细胞损伤后凝血级联、补体系统的激活和促炎细胞因子的释放。随之发生微血栓形成，导致血管内溶血和进一步的内皮损伤。补体、细胞因子和中性粒细胞之间复杂的相互作用使全身性促血栓和促炎反应持续存在。

TA-TMA导致微血管病性溶血性贫血，因此与溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜有共同的临床特征。表现为贫血、血小板减少、乳酸脱氢酶升高和外周血中出现裂体细胞。此外，虽然肾脏是最常受累的器官，但并非所有TA-TMA病例都累及肾脏。肾脏受累的表现包括GFR降低、蛋白尿和高血压。该病可轻可自限，也可导致多器官功能衰竭。重症常见于神经母细胞瘤患儿，且更常见于大剂量化疗预处理方案后。多器官功能障碍包括肾衰竭、肠缺血、肺动脉高压、脑病以及全身性内皮功能障碍下的血管渗漏引起的全身性水肿。

TA-TMA的诊断具有挑战性，需要高度临床怀疑，因为其许多表现与其他疾病重叠，且发病时间多变，延迟病例可在HSCT后近一年发生。专家共识建议使用改良的Jodele标准进行儿童诊断，该标准要求在连续2个时间点、2周内满足≥4项标准。标准包括贫血、血小板减少、乳酸脱氢酶升高、存在裂体细胞、高血压、蛋白尿和末端补体复合物sC5b-9升高。虽然TMA的组织病理学发现足以诊断，但由于存在非侵入性临床标准且在血小板减少和高血压患者中活检并发症风险增加，很少进行肾活检。肾活检主要适用于诊断不明确的病例。

TA-TMA的管理需要针对终末器官功能障碍的支持治疗和积极的血压控制。靶向治疗在不断发展中，目前涉及超说明书使用免疫调节药物进行补体阻断（如依库珠单抗，一种抑制末端sC5b9膜攻击复合物形成的抗C5单克隆抗体；Narsoplimab，一种阻断凝集素途径的抗MASP-2单克隆抗体）以及去纤维蛋白多糖（defibrotide，因其具有促纤溶、抗血栓和抗炎作用）。

尽管治疗取得进展，但接受HSCT的儿童因预处理治疗和HSCT并发症而面临不良肾脏结局的特别风险。约15-21%的儿童在HSCT后发生AKI。一些儿科队列发现，HSCT后发生AKI的患者中高达50%需要肾脏替代治疗。有HSCT史的长期CCS中，CKD和肾衰竭的发生率分别高达45%和16%。值得注意的是，HSCT后儿童血液透析结局较差，并且该幸存者队列中的肾衰竭死亡率高于其他原因引起的肾衰竭。然而，虽然缺乏长期数据，但有HSCT史的患者肾移植后的短期结局（包括移植物和总体生存率）是令人鼓舞的。

儿童癌症幸存者慢性肾脏疾病的筛查

恶性肿瘤及其治疗对肾脏健康的急慢性影响导致短期和长期肾脏病服务利用率增高，并催生了肿瘤肾脏病学。约20%的CCS因暴露于这些肾毒性治疗方式而发展为CKD。2%的幸存者进展为需要肾脏替代治疗的肾衰竭（GFR <15 ml/min/1.73 m²），不到1%的幸存者接受肾移植。因此，筛查策略对于早期识别肾功能受损和及时干预以减缓进行性下降和CCS对透析的需求至关重要。

高血压、蛋白尿、电解质紊乱和eGFR降低反映了不同程度的肾功能损害，并与肾衰竭风险相关。因此，北美儿童肿瘤学组（COG）的现行指南建议，对有肾毒性治疗（包括异环磷酰胺、铂类化疗、腹部放疗和肾切除术）暴露史的癌症幸存者，在进入长期随访计划时，通过年度血压测量和基线实验室检查进行肾脏疾病筛查，并根据临床指示计划重复检查。接受过HSCT的儿童因治疗导致CKD和肾衰竭风险特别增加，需每年进行血压测量、尿液分析、基础代谢 panel 以及镁和磷酸盐水平筛查。

类似地，欧洲指南建议对有异环磷酰胺、顺铂或卡铂使用史、肾脏或尿路放疗史、肾切除术和/或HSCT史的幸存者，至少每5年使用血清肌酐估算GFR并测量尿肌酐和尿蛋白。还建议接受异环磷酰胺、顺铂或卡铂治疗的幸存者至少每5年测量一次血清电解质、血清白蛋白以及尿葡萄糖和磷酸盐。

值得注意的是，尽管相当比例的CCS存在隐匿性高血压，但现行指南未将动态血压监测（ABPM）作为常规筛查工具。一项单中心研究显示，超过50%转诊至肾脏科的CCS根据诊室测量或ABPM被诊断为高血压。完成ABPM的患者中，近20%被发现患有隐匿性高血压。由于高血压是一个可改变的心血管危险因素，检测隐匿性高血压（仅能通过ABPM实现）可能改善CCS的长期心血管疾病发病率，尽管需要更大规模和更长期的研究来确定最佳筛查策略。此外，CCS中的高血压是进展至肾衰竭的最强预测因子。高达38%的CCS存在高血压，其在癌症诊断后5年内发生可能与晚期肾衰竭风险增加8倍相关。

预测儿童癌症幸存者的慢性肾脏疾病

区分可能进展至肾衰竭的幸存者与不会进展的幸存者可能具有挑战性。2023年，Wu等人发表了一个预测模型，用于识别在40岁时发生肾衰竭风险最高的CCS。这项多中心研究纳入了1970年至1999年间诊断的、21岁前确诊的常见儿童癌症的5年幸存者（n=25,483）和一个同胞对照组（n=5045）。该模型使用儿童癌症幸存者研究（CCSS）队列（n=25,483）创建，然后使用圣裘德终身队列研究（SJLIFE）（n=2490）和国家威尔姆斯肿瘤研究（NWTS）（n=396）的队列进行验证。作者发现，CCS在40岁时肾衰竭的累积发生率为1%，而同胞为0.2%。该模型根据幸存者的年龄和癌症诊断年龄、种族/民族、是否存在先天性尿路异常、诊断后5年内肾切除史、肾毒性化疗的暴露情况和累积剂量、腹部放疗的暴露情况和累积放疗剂量、继发性恶性肿瘤以及癌症诊断后5年内新发高血压或糖尿病，将幸存者分为低风险（77-80%的CCS；肾衰竭累积发生率0.6%）、中风险（17-21%；2.3%）和高风险（2-3%；>5%）。值得注意的是，无论风险分层如何，CCS的肾衰竭发生率均高于同胞，甚至低风险组的幸存者发生肾衰竭的概率也显著高于同胞（相对风险3.2，95% CI 1.6-6.1）。高血压，作为一个可改变的风险因素，是肾衰竭最具影响力的预测因子。该模型可作为一个在线临床工具，能够识别肾衰竭风险最高的CCS，从而可能影响适当的筛查策略，促进早期发现和干预，并可能减缓向肾衰竭的进展，延长等待移植的时间。

肾移植前的考量

肾脏是CCS中最常移植的实体器官。CCS中肾移植的发生率是一种罕见但严重的不良事件（0.54%），最常发生于有肾脏肿瘤、急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤史的儿童。与移植需求相关的主要风险因素包括异环磷酰胺使用史、全身照射和肾切除术。

确定有恶性肿瘤史患者进行肾移植的适宜性是复杂的。美国移植学会（AST）建议考虑分为四个关键领域的多重因素：器官衰竭因素，权衡移植与继续透析的风险和获益；癌症因素，包括缓解持续时间、癌症复发风险和对治疗的反应；免疫抑制因素，如避免排斥所需的免疫抑制程度及其在癌症复发中的作用；以及患者因素，包括可改变和不可改变的风险因素及其对移植物和总体生存率的潜在影响，以及疾病和治疗对患者生活质量的影响。最终，进行移植的决定取决于平衡癌症复发和其他不良结局的风险与移植的潜在显著益处，并且需要患者、照护者及其多学科团队共同决策。

同样，决定移植时机也具有挑战性。进行移植的最佳时机存在争议且因人而异。除其他因素外，确定适当时机涉及平衡与长时间透析相关的20倍心血管风险增加与癌症及其相关发病率和死亡率风险。虽然多项研究未发现移植时机与癌症特异性死亡率之间存在统计学显著关联，但这在移植后头2年内似乎有所增加。由于从缓解到移植的时间相关结局的数据在各研究中差异很大，现行指南提供了不同的循证建议。值得注意的是，建议主要是针对成人中更常见的癌症类型。除某些治愈性治疗的非转移性癌症外，KDIGO指南建议根据癌症类型和分期，在缓解和肾移植之间等待2-5年。相反，AST建议，如果预期5年癌症生存率至少达到80%，则仅等待1-2年进行移植。挪威指南也建议较短的等待时间，即缓解后1年，有证据支持该政策下的肾移植与无移植前恶性肿瘤的匹配对照组相比，并未降低移植物生存率或总体生存率。尽管移植准备状态应逐案评估，但对某些成人癌症推荐的较长等待期可能不适用于儿童，特别是因为儿童通常比成人合并症少，且多种儿科恶性肿瘤的5年生存率>80%。

肾移植后的癌症风险

• •
  新生癌症：约15-20%的儿科肾移植受者在25年随访期内患上癌症。儿科肾移植后最常见的癌症是非黑色素瘤皮肤癌（如鳞状细胞癌和基底细胞癌，占50%）和移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD，占30-35%）。总体而言，肾移植受者患癌的风险和发病率随时间增加。在成人队列中，长期移植物存活>20年的患者中，癌症发病率在40岁、60岁和80岁时可分别从3%上升至15%和55%，年龄本身被视为一个风险因素。在儿科队列中，移植后1年、5年、10年和15年的癌症累积发病率分别约为2%、4%、7%和10%。此外，其他队列显示，移植时的年龄较大影响风险，因为青春期移植的患者比3岁以下年轻受者更常发生移植后恶性肿瘤。

关于CCS肾移植受者癌症复发或新生癌症的风险因素、发生率和死亡率的研究很少。一项利用加拿大登记和管理数据进行的队列研究报告称，52名接受实体器官移植（SOT）的CCS中，新生癌症的10年累积发生率为8.6%，与无恶性肿瘤史的SOT受者中首次癌症的发生率无统计学显著差异。一项大型成人基于人群的队列研究显示，约10%有恶性肿瘤史的肾移植受者在移植后中位时间1.5年和2年分别出现癌症复发和新生癌症。此外，肾移植后癌症幸存者中观察到的新生恶性肿瘤通常与无癌症史队列中看到的相似，PTLD和非黑色素瘤皮肤癌最为常见。尽管上述研究信息量很大，但人群和癌症类型的变异性使得研究结果难以推广到CCS。

• •
  癌症复发：CCS肾移植受者因使用免疫抑制预防排斥反应而有癌症复发的风险。复发率和时机因癌症类型及其他因素（如患者年龄、诊断时的分期、基础细胞遗传学以及从癌症缓解到器官移植的时间）而有很大差异。通常，癌症复发最常见于缓解后头5年内，晚期复发（缓解后>5年）发生频率较低。在一项评估成人SOT后癌症复发的荟萃分析中，Acuna等人发现，从癌症诊断到移植的时间<5年与等待5年或以上相比，原发性癌症复发风险高2.8倍。此外，肾移植后成人受者的原发性癌症复发率（每100人年2.4起事件）高于其他SOT后。在CCS总体中，晚期复发的累积发生率在10年、15年和20年时分别约为4.4%、5.6%和6.2%，并因癌症诊断而异。
• •
  移植后淋巴组织增生性疾病：PTLD代表在HSCT或SOT后免疫抑制状态下，从良性多克隆到恶性单克隆B细胞（95%）、T细胞或T/NK细胞增殖的一系列疾病谱。它分别发生在高达4%和20%的HSCT和SOT受者中，并且在肾或肝移植（1-5%）后比其他SOT如心和肺（2-10%）以及肠或多脏器移植（5-20%）后少见，这可能是因为预防移植物排斥所需的免疫抑制程度较低。SOT后PTLD的发病呈双峰分布；大多数病例发生在头1-2年内，而第二个发病高峰出现在约5至10年时。PTLD的风险随着免疫抑制强度增加、使用T细胞清除性抗体（如抗胸腺细胞球蛋白）以及EB病毒（EBV）感染（尤其是在移植后获得）而增加。

PTLD的发病机制可以是EBV介导的（90%）或非EBV介导的。移植免疫抑制干扰CD8+和CD4+ T细胞的监视。因此，EBV感染后，T细胞无法对病毒抗原呈递产生反应。这使得潜伏的致癌病毒蛋白激活，驱动B细胞增殖并抑制肿瘤抑制基因，导致细胞寿命延长并获得最终导致EBV介导的PTLD的基因突变。非EBV介导的疾病常与T细胞淋巴组织增生相关，占肾移植后近半数PTLD病例，但其发病机制尚不十分清楚。

肾移植后，PTLD的临床表现可从无症状到危及生命。患者常表现为非特异性B症状、淋巴结肿大、肝脾肿大、血细胞减少和/或淋巴组织增生背景下的肿瘤溶解综合征。20-25%的患者有移植肾直接浸润导致移植物功能异常。患者也可能出现其他部位浸润相关症状，如腹部（60-70%）、胸部（45-65%）、头颈部（20-30%）和中枢神经系统（20-25%）。PTLD的临床怀疑可通过PET扫描发现，并最终通过组织活检确认。治疗和预防以减少免疫抑制为核心，但常需要抗病毒药、免疫调节剂和化疗。因此，PTLD及其治疗与显著的移植物功能异常风险和高达50%的5年死亡率相关。

肾移植受者的癌症筛查

虽然肾移植对CCS可以挽救生命，但癌症复发和新生恶性肿瘤是严重问题，因为它们显著增加发病率（包括移植物失功）和死亡率。然而，目前没有专门为CCS设计的移植后癌症监测指南。因此，儿童遵循KDIGO指南进行随访，该指南建议监测免疫抑制药物水平、移植物功能，并筛查皮肤癌和病毒感染，包括EBV。

药物水平和移植物监测的时间和频率因移植后时间而异。由于皮肤癌风险，指南建议每年进行皮肤和唇部检查，并建议有皮肤或唇癌或癌前病变史的患者由有皮肤癌诊断和治疗经验的医疗专业人员随访。其他癌症筛查计划应个体化制定，但总体而言，患者应遵循当地的宫颈癌、乳腺癌、前列腺癌和结肠癌筛查指南。

EBV需密切监测，在移植后第一周测量一次病毒载量，然后在头3-6个月每月一次，直至移植后第一年年底每3个月一次。尽管这些筛查建议常用，但定量EBV PCR结果可能难以解读。EBV病毒血症在儿童肾移植后很常见，估计发生在20-60%的患儿中，且病毒载量测量在不同血液成分间差异很大，难以确定与较高PTLD风险相关的水平。

Zaffiri等人开发了一种筛查算法，根据PTLD风险对患者进行分层并相应筛查EBV。PTLD高风险患者包括儿科年龄和老年人、EBV血清不匹配的受者以及暴露于贝拉西普或抗胸腺细胞球蛋白者。作者建议对这部分患者移植后第一年每月筛查EBV病毒血症，而对低风险患者保持KDIGO建议（第1、3、6、9和12个月）。

儿童癌症幸存者的肾移植结局

SOT后，有移植前癌症诊断的儿童和成人的癌症发生率和癌症相关死亡率均显著高于无此病史者。成人数据表明，恶性肿瘤复发占肾移植后死亡原因的12%。专门报告CCS肾移植后长期结局的研究很少。CCS肾移植后的5年死亡率范围约为2%至20%，并深受新发或复发癌症诊断的影响。尽管这是一个不断发展的研究领域，但现有数据揭示了儿科和成人癌症幸存者移植后结局的显著差异。有癌症诊断史的成人癌症幸存者接受肾移植后，癌症特异性和全因死亡率风险增加。相比之下，CCS移植后的全因死亡率似乎与无恶性肿瘤史的肾移植受者相似，尽管癌症相关死亡率风险较高。然而，必须强调，移植后恶性肿瘤显著导致儿科肾移植受者死亡率，无论其移植前是否有恶性肿瘤史，在无既往恶性肿瘤史的儿童中，移植后约10-20%的死亡与新癌症诊断相关。

重要的是，基于对移植前有恶性肿瘤与无恶性肿瘤的CCS患者的生存分析，移植后25年的移植物生存率或总体死亡率似乎无显著差异。此外，CCS的肾移植在其他SOT（包括心脏[80%]、肝脏[28%]和肺[34%]）中具有最高的5年生存率（93.5%）。总之，这些有希望的结局表明，肾移植是一种可行且能延长生命的治疗选择，应辅以深思熟虑的筛查，以减轻新发或复发癌症诊断的风险。

知识缺口

总体而言，仍需要大量研究来了解既往癌症诊断对肾移植结局的影响。随着癌症治疗的改进以及CCS人群和预期寿命的增加，幸存者中肾脏疾病的患病率可能会持续上升，从而可能增加对肾移植的需求。因此，了解CCS移植受者的短期和长期并发症及生存结局，以及它们与无恶性肿瘤史的受者有何不同至关重要，因为这将有助于针对儿童调整现有的关于癌症诊断后肾移植时机以及移植后合并症（包括新生癌症和癌症复发）筛查建议的成人指南。

结论

儿科癌症治疗的进展提高了生存率，并导致CCS人群不断增长，他们面临着与癌症治疗不良反应相关的长期健康挑战，包括肾功能障碍。当前肾脏疾病筛查策略可通过使用临床可用的患者为中心的风险预测模型进一步优化，以识别发生肾衰竭概率最高的幸存者。虽然CCS对肾移植的需求总体罕见，但肾脏是CCS中最常移植的实体器官，需要进一步研究以就癌症诊断后理想移植时机达成儿科共识，这仍然存在争议。尽管移植免疫抑制背景下的癌症复发和新生恶性肿瘤对幸存者的发病率和死亡率构成重大负担，但根据目前公布的数据，移植前的癌症史似乎不会对儿童癌症幸存者的长期移植物功能和总体生存产生负面影响。总之，需要进一步研究以完善高危CCS的肾脏疾病筛查策略，并优化移植时机和护理，以减少这一独特的不断增长的儿科人群移植后癌症相关的发病率和死亡率。