综述：弥合差距：实现青少年肥胖患者从儿科到成人护理过渡的建议

《REVIEWS IN ENDOCRINE & METABOLIC DISORDERS》：Bridging the gap: recommendations to accomplish transition from pediatric to adult care in adolescents living with obesity

本综述针对青少年肥胖（AlwO）患者从儿科向成人医疗过渡的关键挑战，提出了一套结构化的三阶段（准备、转移、接纳）实践建议。文章强调过渡协调员的核心作用、个性化过渡计划的重要性，以及确保医疗连续性的联合诊疗会议。作者呼吁医疗系统重视肥胖作为慢性疾病（chronic relapsing disease）的特性，通过跨学科合作改善AlwO的长期健康结局。

　　

背景与理论基础

肥胖已被欧盟委员会等权威机构明确定义为"慢性复发性疾病"，是多种非传染性疾病的门户。全球5-19岁年龄组肥胖患病率在1975-2016年间增长了约8倍，西班牙成人超重和肥胖率分别高达55.8%和18.7%。儿童期肥胖预示着成年期肥胖风险增加5-16倍，而青春期作为肥胖自然史的关键时期，伴随着身体成分变化、胰岛素敏感性下降等生理改变，使得过渡期管理尤为重要。

过渡护理的概念框架

过渡护理被定义为有目的、有计划的过程，旨在帮助青少年获得在成人医疗环境中独立运作的技能。与单纯的患者转移不同，过渡是涉及心理适应的持续过程。在其他慢性疾病如1型糖尿病（T1DM）和先天性心脏病（CHD）中，过渡失败会导致26-40%的失访率。成功的过渡应实现治疗依从性良好、医疗连续性有保障、慢性病得到适当控制等长期目标。

过渡护理的三阶段模型

准备阶段

过渡窗口期通常始于12-13岁，但具体启动时间应根据个体成熟度灵活调整。该阶段需要任命过渡协调员，建立儿科与成人医疗团队间的沟通渠道。AlwO需要掌握疾病知识、自我管理技能和医疗系统导航能力等核心技能。跨学科团队应包括营养师、护士教育者、心理专家和社会工作者等不同专业背景的人员。

转移阶段

转移计划应包含医疗信息摘要、当前问题清单和具体行动计划等核心要素。联合诊疗会议应由儿科医生主导开始，逐步过渡到成人医生主导。特别需要关注接受代谢与减重手术（MBS）的AlwO群体，其术后随访保留率在15-74%之间波动，需要更紧密的跟踪管理。

接纳与随访阶段

成人医疗单位需要建立友好的接待流程，包括提供常见问题解答等资源。随访计划应与AlwO共同制定，重点关注成长、性健康、心理健康等青年关切议题。对于有特殊医疗需求的AlwO，评估应包括残疾对体重管理的影响评估。过渡过程可在首次成人就诊后一年内完成，但发送科室应主动确认转移成功。

质量评估与最低标准

建议使用分层质量指标评估过渡过程的适当性，包括过程指标（如转移完成率）和结果指标（如体重指数（BMI）变化）。即使资源有限，也应确保以下基本要求：任命过渡协调员、建立沟通渠道、进行完整的医学评估（包括血糖、肝肾功能等关键指标）、制定个性化的随访计划。

结论与展望

过渡期是肥胖管理的关键窗口期，规范的过渡护理能显著降低失访风险。本文提出的三阶段模型为AlwO的过渡护理提供了具体可行的指导框架，通过跨学科合作和个性化计划，有望改善这一人群的长期健康结局。未来需要开展前瞻性研究验证这些建议的实际效果，并推动形成更广泛的专家共识。