腹腔内脓毒症的分阶段损伤控制手术策略：降低造口率的新途径

《Surgical Endoscopy》：Surgical approach to intraabdominal sepsis: a damage control approach can reduce stoma rates

本期推荐一篇关于腹腔内脓毒症（IAS）手术策略的创新研究。为解决穿孔性憩室炎等所致IAS传统术式造口率高、患者生活质量差的问题，研究人员开展了一项分阶段损伤控制（DCS）手术的主题研究。结果表明，基于标准化决策算法的两阶段 approach（一期控制感染源，二期择期行一期吻合）可使65%患者免于造口，安全可行。该研究为重症腹腔感染患者提供了个体化治疗新选择，对降低永久性造口率具有重要意义。

　　

当腹腔内因憩室穿孔等原因发生严重感染时，外科医生常面临两难抉择：是冒险直接进行肠管吻合，还是选择保险但会降低生活质量的永久性造口？传统上，对于穿孔性憩室炎合并弥漫性腹膜炎（Hinchey IV级）的患者，开放式的Hartmann手术（切除病变肠段，近端造口，远端封闭）曾是许多医疗中心的标准方案。然而，这种术式意味着患者可能终身携带造口袋，且仅有约半数患者有机会接受造口还纳手术，严重影响生活质量。随着微创技术和快速康复理念的发展，如何在控制感染的同时，尽可能保留肠道连续性、避免造口，成为结直肠外科领域亟待解决的问题。

在此背景下，洛桑大学医院 visceral surgery 部门的 Héloise Smet 等研究人员在《Surgical Endoscopy》上发表了一项动态手稿，探讨了一种基于损伤控制（DCS）理念的分阶段手术策略在腹腔内脓毒症（IAS）治疗中的应用价值。该研究旨在通过标准化的决策流程，为这类危重患者寻求一种既能有效控制感染，又能最大限度降低造口率的优化治疗方案。

研究人员为开展此项研究，主要应用了以下关键技术方法：首先，对疑似IAS的血液动力学稳定患者常规进行诊断性腹腔镜探查，评估腹腔污染程度（如Hinchey分级）并实施广泛腹腔灌洗（≥6升生理盐水）。其次，在发现明确穿孔或粪便性腹膜炎时，行限局性肠段切除（避免广泛游离），并依据预设的血液动力学指标（如去甲肾上腺素>10μg/min、pH<7.35、碱剩余<-2 mEq/l或乳酸>2.44 mmol/L）决定是否进入损伤控制第一阶段（切除病变肠管、腹腔暂闭联合真空辅助闭合VAC）。随后，患者转入ICU复苏36-48小时后，于日间由资深结直肠外科医师主持第二阶段手术，评估腹腔情况后决定行一期结肠直肠吻合（使用吻合器）或必要时再次清创。研究还纳入了该机构既往的连续病例系列数据以评估该策略的可行性与安全性。

Technique（技术操作）

研究通过一例70岁女性穿孔性Hinchey IV级憩室炎伴粪便性腹膜炎的急诊手术案例，详细演示了 institutional 的分阶段手术流程。患者入院时虽血流动力学稳定，但24小时后病情恶化，出现发热、心动过速，急诊腹腔镜探查证实为粪便性腹膜炎后中转开腹。鉴于术中出现血液动力学不稳定（去甲肾上腺素15 mcg/min，乳酸2.94 mmol/L，碱剩余-7.3 mEq/l），团队决定执行 damage control 策略：一期手术仅行乙状结肠切除术、腹腔灌洗并放置VAC装置，暂不吻合。48小时后，患者情况显著改善，在日间由 board-certified 结直肠外科医师完成了二期 end-to-end 结肠直肠吻合，最终实现了无造口出院。此案例凸显了分阶段 approach 在危重患者中创造最佳吻合时机的优势。

Technical considerations（技术考量）

文章系统阐述了该策略各环节的技术要点。诊断性腹腔镜是血流动力学稳定患者的首选探查方式，旨在评估污染源和严重程度。一旦发现明确穿孔或粪便污染，则需行限局性切除，目标是在60-90分钟内完成感染源控制和腹腔灌洗，避免过度解剖以利二期手术。是否进入分阶段流程的关键决策点在于预设的血液动力学临界值。二期手术安排在36-48小时后的日间，旨在资源齐备、经验丰富的团队环境下评估腹腔情况并决定行一期吻合（若条件允许）或必要时计划第三次探查。围术期广谱抗生素（如哌拉西林-他唑巴坦）使用10天，并根据术中培养结果调整。

Discussion（讨论）

当前对于复杂性憩室炎的手术决策多依据Hinchey分级，但最佳策略仍有争议。近年指南建议，无脓毒症征象且由经验丰富外科医师操作时可考虑一期吻合；但对于IAS、免疫抑制或衰弱患者，Hartmann手术仍是标准。本研究提出的分阶段 approach 为此类患者提供了第三种选择。损伤控制手术理念自创伤领域延伸至IAS治理已逾十年，证据积累表明其安全性（主要吻合口漏率4.7%，总死亡率9.2%）与优势（62.1%的患者可恢复肠道连续性）。本研究团队此前的一项连续病例系列显示，采用该策略可使65%的IAS患者（包括复杂性憩室炎）免于造口出院，显著优于传统一步法手术高达75%的造口率。文章强调，基于术中客观指标（去甲肾上腺素、pH、乳酸、碱剩余）的标准化算法（图1）有助于理性决策，避免在生理条件不稳定的情况下强行吻合或仓促造口。

Conclusion（结论）

该动态手稿通过详实的技术描述和病例印证，阐明了分阶段 damage control 手术治理腹腔内脓毒症（特别是穿孔性憩室炎）的可行性与安全性。研究表明，遵循预定义的决策框架，通过初期快速控制感染源、ICU积极复苏、后期在优化条件下由经验丰富的团队完成重建，能够显著降低患者永久性造口的需求，提高无造口出院率。这一策略为重症腹腔感染患者的个体化、精准化外科治疗提供了重要的理论与实践依据，有望改善此类患者的远期生活质量。