奥地利视角下不适当用药的经济、文化与社会不平等：从STOPP/START标准看医疗公平性挑战

《Wiener klinische Wochenschrift》：Economic, cultural and social inequalities in potentially inappropriate medication—An Austrian perspective

本文针对不适当用药(PIM)这一全球性难题，以奥地利视角探讨了社会经济文化因素对用药公平性的影响。研究团队通过分析丹麦全国性数据发现，STOPP标准定义的过度用药(3.1%)与低收入、低教育水平等社会劣势密切相关，而START标准定义的用药不足(12.5%)则无此关联。这一发现揭示了即使在全民医保体系下，社会文化因素仍是影响合理用药的关键障碍，为优化药物治疗的公平性与安全性提供了重要依据。

　　

在当今全球人口老龄化加剧的背景下，不适当用药(Potentially Inappropriate Medication, PIM)已成为公共卫生领域面临的重大挑战。这一问题不仅直接影响患者治疗效果，还导致医疗成本持续攀升。尤其值得关注的是，用药不合理现象在社会经济层面呈现出明显的差异性分布——弱势群体往往面临更高的用药风险。近期一项覆盖177，495名患者的丹麦全国性研究为这一领域提供了重要证据，而来自奥地利的研究团队则在本研究中提出了中欧地区的独特见解。

尽管奥地利等欧洲国家已建立全民医疗保障体系，理论上消除了经济因素对用药的可及性障碍，但现实中的用药不平等现象依然存在。这提示我们，除了经济因素外，文化、教育、社会支持等非经济因素可能在用药合理性方面扮演着更为关键的角色。为了深入剖析这一复杂问题，维也纳医科大学临床药理系的Christian Schoergenhofer博士领衔的研究团队，从奥地利视角出发，对不适当用药中的社会决定因素进行了系统性分析。

研究方法上，该研究主要基于丹麦全国调查和注册数据，采用改良版STOPP(Screening Tool of Older Persons' Prescriptions)/START(Screening Tool to Alert to Right Treatment)标准评估PIM发生情况。研究纳入了177，495名成年患者，通过多变量回归分析考察了社会经济指标(收入、教育)、社会文化因素(移民状态、社会支持)与不同类型PIM的关联性。同时，团队还整合了奥地利健康访谈调查(AT-HIS)等本土数据，并对比了国际上的相关研究成果。

研究结果

社会经济因素与PIM的差异性关联

丹麦研究发现，STOPP标准定义的PIM(提示潜在过度治疗)仅占3.1%，但与低收入、低教育水平、有限社会支持和独居生活呈强相关。相比之下，START标准定义的PIM(提示潜在治疗不足)虽占12.5%，却未显示与这些社会因素的关联性。这种差异模式表明，过度用药问题更集中出现在社会弱势群体中，而用药不足则在社会各阶层分布相对均匀。

医疗体系特性与用药行为的关系

丹麦医疗系统与奥地利类似，实行全民医保且门诊免费，年度药费超过590欧元部分可全额报销。理论上，这种设计应能消除经济障碍对用药的影响。然而研究发现，STOPP定义的PIM与收入水平几乎呈线性负相关，而START定义的PIM与收入无关。这表明观察到的关联并非由支付能力导致，而更可能源于影响医疗资源利用的社会文化和教育不平等。

奥地利本土数据的验证

基于AT-HIS 2006/2007数据的分析证实，低社会经济地位与不健康行为、慢性病高发、医疗服务高使用率和预防性医疗低参与率相关。另一项奥地利研究显示，高教育和高收入人群更可能使用非处方药，而低社会经济地位者则更依赖处方药和全科医生咨询，这揭示了不同社会群体的差异化医疗行为模式。

移民群体的特殊性分析

移民群体作为高度异质性人群，常面临低社会经济地位风险。奥地利数据显示，尽管移民约占人口的24%，但其医疗支出仅占19.4%，且医疗利用率较低(表现为疫苗接种率、筛查参与率和牙科就诊率较低)。医院入院率也普遍低于本土居民，但再入院率因原籍国而异。这些模式可能反映了"健康移民效应"或"鲑鱼效应"等复杂现象。

PIM评估工具的应用与局限

STOPP/START标准经国际专家小组定期修订(最新版3.0含190条标准)，是评估老年人合理用药的重要工具。然而在临床实践中，这些标准需结合个体情况灵活应用。研究指出，不同地区采用的PIM评估工具存在差异(如奥地利PIM列表、德国PRISCUS 2.0列表、EU(7)-PIM列表等)，导致跨研究比较需格外谨慎。

PIM的临床与经济影响

大规模分析证实，PIM暴露与医疗成本增加、生活质量下降和住院率升高相关。值得关注的是，减少PIM的干预措施可降低非计划住院发生率，这对面临人口老龄化和医疗财政压力的西方社会具有重要意义。

研究结论与讨论

本研究通过奥地利视角，深入揭示了不适当用药中的社会经济文化不平等问题。核心发现表明，即使在全民医保体系下，社会经济文化因素仍是影响用药合理性的关键决定因素。特别值得注意的是，过度用药问题(STOPP定义的PIM)在社会弱势群体中更为突出，而用药不足(START定义的PIM)则在社会各阶层分布相对均匀。

这一发现具有重要政策意义：解决不适当用药问题需要超越单纯的经济屏障，关注更深层的社会文化因素。研究建议采取多层面策略，包括提升全民健康素养、加强医疗专业人员教育、促进多学科协作、将药物重整纳入常规临床实践，以及针对低社会经济地位和移民背景等脆弱群体消除医疗可及性的结构性障碍。

从更广阔视角看，这项研究强调了医疗公平性的复杂性——即使在经济屏障被消除的医疗体系中，社会文化因素仍可能导致医疗质量和结果的显著差异。解决这些深层次不平等需要综合考虑教育、文化、社会支持等多维因素，采取有针对性的干预措施。

该研究的发现对奥地利乃至其他具有类似医疗体系的欧洲国家具有重要启示。通过解决不适当用药中的社会经济文化不平等，不仅可以提高医疗质量和患者安全，还能增强医疗系统的财务可持续性，实现公平、安全、可持续的药物治疗目标。未来研究需进一步探索健康素养与用药行为的具体机制，并开发更有效的干预策略以消除用药不平等。