综述：优化种植体卫生：种植体支持修复体周围邻面清洁器械的附加价值——一项系统评价和荟萃分析

《International Journal of Implant Dentistry》：Optimizing implant hygiene: the added value of interproximal cleaning devices around implant-supported restorations—a systematic review and meta-analysis

本综述系统评估了家庭护理邻面清洁器械辅助刷牙对种植体周围黏膜炎（Peri-implant mucositis）炎症指征的改善效果。通过对6项随机对照试验（RCT）的分析发现，水牙线（Oral irrigator）、牙间刷（Interproximal brush）及牙线（Dental floss）均能一定程度控制生物膜（biofilm）积累并减轻炎症，但现有证据有限，器械间优劣未达统计学显著差异。文章强调了在常规刷牙基础上辅以邻面清洁对种植体长期维护的重要性，并指出未来需更多高质量、长周期研究以明确最有效器械。

　　

引言

种植牙技术的创新使其成为部分或完全无牙颌患者广泛接受的治疗方案。研究报道其长期成功率和存留率超过95%。然而，种植体的成功率并不等同于存留率，因为功能正常的种植体及其修复体可能受到不同技术和生物学并发症的影响。种植体周围的生物学并发症主要是周围软硬组织的炎症性疾病。这些炎症状况近期已被明确定义，并与健康的种植体周围状况相区分，以利于临床医生做出正确诊断并选择适当的治疗方案。

正如2017年世界牙周病和种植体周围疾病及状况分类研讨会所概述，种植体周围黏膜炎是指骨内种植体周围软组织的炎症状况，无支持骨丧失，主要特征为探诊出血以及视觉炎症征象。另一方面，种植体周围炎被定义为一种与菌斑相关的病理状况，影响牙种植体周围组织，其特征是种植体周围黏膜炎症及随后进行性的支持骨丧失。种植体周围黏膜炎是可逆的，但若缺乏治疗，可能进展为种植体周围炎。种植体周围疾病的致病因素包括细菌菌群、生物力学因素（如过大的咬合力）、全身健康状况（如糖尿病 mellitus）、生活方式相关因素（包括口腔卫生差和吸烟）、副功能习惯（如磨牙症）以及医源性因素（如初期稳定性不足和愈合期过早负载）。牙种植体表面的菌斑堆积被认为是种植体周围黏膜炎和种植体周围炎发展的主要病因学因素。临床试验报道，种植体周围黏膜炎患病率较高，尤其是在口腔整体卫生差的患者中。此外，患者执行适当种植体卫生的能力和/或可及性高度影响发生种植体周围疾病的可能性。

事实上，有证据表明，单次常规刷牙仅能清除约60%的总体菌斑。Slot等人估计，单次刷牙后牙齿周围的菌斑清除效率平均约为42%。刷牙对于清洁牙齿颊/舌面等平坦表面更佳，而对邻面清洁效果有限，这凸显了单靠刷牙是不够的，必须辅以邻面清洁工具。市场上有多种牙种植体卫生器械，但关于种植体周围有效家庭护理的明确指南仍然缺乏。先前的综述已探讨过种植体周围黏膜炎和种植体周围疾病的非手术治疗。Barootchi等人进行了一项系统评价和荟萃分析，强调虽然专业治疗和患者自我治疗均可减轻炎症，但研究设计和结果的异质性限制了得出明确结论。类似地，Heitz-Mayfield等人对种植体周围黏膜炎的管理进行了全面的叙述性综述，讨论了专业机械清创和患者口腔卫生，并指出研究方案、修复设计及治疗环境的差异性限制了结果的可比性，强调需要更多标准化临床试验。最近，Ghandi等人集中于比较水牙线与其他邻面清洁器械，报告了其潜在益处，但将纳入范围限制在该单一器械类别，并考虑了覆盖义齿。总体而言，这些综述说明了关于种植体周围卫生方法的累积证据，但未有综述直接评估患者自我使用的邻面清洁器械与单独刷牙相比的随机或前瞻性对照试验。

因此，本系统评价旨在总结用于牙种植体的不同邻面清洁器械，并评估这些器械在减少种植体周围黏膜炎患者菌斑和炎症体征方面的效果。

材料与方法

本系统评价根据系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）声明以及Cochrane系统评价手册（版本6.2，2021）进行设计。预先确定了参与者、干预措施、对照和结果的资格标准。根据预定的纳入和排除标准筛选随机对照试验和评估不同邻面清洁器械对减少种植体周围黏膜炎患者炎症体征有效性的前瞻性研究。使用RevMan 5.4软件程序进行荟萃分析。

结果

研究筛选

电子检索初步获得781条记录，通过手动检索额外获得11项研究。经过标题筛选，排除674条记录。剩余的118项研究经过摘要筛选，最终有24篇被选中进行全文审查。应用纳入和排除标准后，6项研究被认定符合数据提取条件。这些研究在研究设计和方法学上存在显著异质性；因此，仅有两项研究符合纳入荟萃分析的标准。研究筛选过程总结见^图1。

纳入的研究发表于2013年至2024年之间，均为随机对照试验。纳入研究中调查的邻面清洁器械包括：牙线（4项研究）、牙间刷（4项研究）、水牙线（4项研究）和氯己定（CHX）冲洗液（1项研究）。评估的临床参数包括菌斑指数（PI）、牙龈指数（GI）、探诊出血（BOP）和白介素-6（IL-6）。由于六项纳入研究中有四项缺乏对照组，仅能进行描述性分析。

邻面清洁器械的效果

牙线

四项研究检验了使用牙线管理种植体周围菌斑堆积和炎症的能力。由于研究参数异质性及所有研究均缺乏对照组，无法进行荟萃分析。Almoharib等人比较了使用牙线两周前后IL-6水平，发现第二次访视时IL-6水平有非显著性升高。使用牙线14天后，探诊出血减少，牙龈健康改善，100%的患者在两周后达到I型牙龈指数。Nwachukwu等人报告了类似发现，使用牙线3个月和6个月后，IL-6水平呈非显著性下降趋势。Bevilacqua等人研究发现，使用牙线两周后，种植体周围菌斑指数和牙龈指数均显著降低。研究发现，当使用牙线时，患者利手的手动灵活性与牙龈指数存在统计学显著关系。Magnuson等人测量了使用牙线30天后BOP的减少情况，仅33.3%的患者在30天后出现BOP减少，被认为无统计学显著性。

牙间刷

四项研究评估了牙间刷处理种植体周围黏膜炎的有效性。由于其中三项研究缺乏对照组且研究参数异质性，无法进行荟萃分析。一项研究报告使用牙间刷邻面清洁两周后，IL-6水平有非显著性升高。类似结果在3个月和6个月后也有报告。首次访视时，40%的参与者为II型牙龈指数。使用牙间刷两周后，探诊出血得到改善，100%的参与者在研究结束时达到I型牙龈指数。另一项研究报告，使用牙间刷邻面清洁14天后，种植体邻面的菌斑和牙龈水平显著降低。研究发现，当使用牙间刷时，手动灵活性和邻面穿龈角度对菌斑堆积量均无影响。在纳入的研究中，仅有一项直接将牙间刷的效能与对照组（参与者仅使用手动牙刷，无任何辅助邻面清洁器械）进行比较。使用牙间刷12周后，改良菌斑指数、探诊出血和探诊深度水平均降低，但这些变化无统计学显著性。

水牙线

四项研究调查了水牙线对减少种植体周围黏膜炎的影响。所有研究均调查了使用水的水牙线，仅一项研究评估了使用CHX代替水的水牙线。由于仅有两项研究包含对照组（仅用牙刷，无邻面清洁器械），可能对这两项研究进行荟萃分析。一项研究测量了使用水牙线前后促炎细胞因子IL-6水平，报告第二次访视时平均IL-6水平较第一次有非显著性下降。另一项研究测量使用水牙线30天后探诊出血的发生率，81.8%的种植体出现BOP减少，这2.45倍的差异（145%）具有高度统计学显著性。当比较使用0.06% CHX冲洗液的水牙线与单独刷牙时，使用CHX冲洗12周后患者的BOP阳性位点显著低于对照组。与使用水冲洗相比，使用CHX冲洗未发现BOP阳性位点显著降低。此外，报告称使用CHX冲洗与单独刷牙相比，种植体周围黏膜炎的严重程度有显著改善。与对照组相比，使用水冲洗装置导致12周后黏膜炎严重程度评分估计下降1.7分，这在统计学上不显著。

荟萃分析结果

由于研究异质性和数据不完整，仅有两项研究符合荟萃分析条件。统计分析仅纳入报告均值及标准差的结果。

改良菌斑指数（PI）

使用随机效应模型的汇总分析表明，刷牙结合水牙线与单独刷牙相比，未产生统计学显著差异。检测到对照组和试验组之间的总平均差为0.2，有利于对照组（单独刷牙）。荟萃分析显示研究间异质性水平为68%。^图4显示了单独刷牙与刷牙结合水牙线在改良菌斑指数上平均差异结果的森林图。

探诊出血（BOP）

随机效应模型的汇总分析显示，单独刷牙与刷牙结合水牙线之间无统计学显著差异。检测到对照组和试验组之间的总平均差为0.24，有利于对照组（单独刷牙）。荟萃分析显示研究间异质性水平为98%。^图5显示了单独刷牙与刷牙结合水牙线在探诊出血上平均差异结果的森林图。

证据强度

在所有分析和亚组分析中，未观察到任何结果存在发表偏倚的证据。质量评级的下调主要归因于显著的无法解释的异质性（即结果的不一致性）和随访时间短。对于随访期长达三个月的研究，总体证据强度被认为是低质量，而超过六个月的研究则显示出中等到高质量的证据。改良菌斑指数的主要结局被评为“中等质量”，而探诊出血（BOP）被评为“低质量”，反映了纳入研究间的高度异质性（98%）和不一致性。在分别评估每种辅助性干预措施时，短期研究（0-3个月）的证据主要被评为“低”质量。

讨论

本系统评价旨在评估患者自我实施的邻面口腔卫生措施（辅助机械刷牙）与单独刷牙相比，在减少种植体周围黏膜炎临床体征方面的有效性。研究结果显示，种植体周围黏膜炎的定义在各研究中常常不明确或报告不一致。纳入的研究均未记录通过自我实施的口腔卫生措施完全消除种植体周围黏膜炎的案例。因此，患者自我使用的邻面清洁器械（包括牙线、牙间刷和水牙线）的有效性仍不确定。

本系统评价的研究策略旨在尽可能缩小纳入标准，以增加纳入研究的同质性。然而，尽管本综述采用了严格的检索策略，异质性仍是阻碍使用所有纳入研究进行荟萃分析的主要原因之一。此外，本综述证实了缺乏结构良好的临床试验来研究修复体周围邻面清洁器械的效能，因此无法就邻面区域菌斑清除最有效的器械达成共识。

水牙线是文献中最常评估的邻面清洁器械，其次是牙线和牙间刷。所有比较水牙线与牙线或牙间刷有效性的纳入研究表明，水牙线在降低种植体周围黏膜炎的临床指标（如炎症和菌斑水平）方面可能优于牙线或牙间刷。这些结果与2019年发表的一项Cochrane综述一致，该综述报告水牙线在减少探诊出血方面优于牙间刷和牙线。根据本综述进行的荟萃分析，在降低菌斑指数水平和探诊出血方面，比较水牙线与单独机械刷牙未见统计学显著差异。然而，在解释这些发现时需要谨慎，因为仅有两项研究被纳入荟萃分析，且观察到的异质性很大（98%）。

关于牙间刷和牙线的有效性，本综述的描述性分析显示，这两种器械在邻面菌斑清除方面无显著差异。这些发现与一项评估牙间刷和牙线对12周内探诊出血影响的随机临床试验结果一致，该试验报告两种方法在菌斑减少方面无差异。类似地，一项涉及十名牙周病患者的研