前交叉韧带重建联合保守治疗与同期重建内侧副韧带对移植物失败率的影响：一项回顾性队列研究

《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》：Higher graft failure rates following primary ACL reconstruction and conservative MCL treatment compared to simultaneous primary ACL and MCL reconstruction: a retrospective cohort study

本研究针对ACL（前交叉韧带）与MCL（内侧副韧带）复合损伤的治疗争议，比较了ACL重建（ACL-R）联合保守MCL治疗与同期ACL-R+MCL重建的疗效。结果显示，两组在膝关节活动度（ROM）、疼痛评分（VAS）、功能评分（IKDC、Tegner-Lysholm）及重返运动时间等方面无显著差异，但保守治疗组移植物失败率显著更高（9.0% vs. 0%），提示手术修复MCL可降低ACL移植物失败风险。

　　

膝关节作为人体最复杂的关节之一，其稳定性依赖于多条韧带的协同作用。前交叉韧带（ACL）损伤是常见的运动损伤，但单纯ACL损伤较为少见，更常见的是ACL与内侧副韧带（MCL）的复合损伤。这种"双韧带损伤"模式占ACL损伤病例的相当比例，甚至可高达67%。然而，对于这种复合损伤的最佳治疗策略，骨科领域长期存在争议。

传统观点认为，由于MCL血供丰富且位于关节外，具有较强自愈能力，因此多数医生倾向于对MCL采取保守治疗，仅对ACL进行手术重建。这种策略的出发点是避免同时修复两条韧带可能导致的术后关节僵硬等并发症。但近年来，越来越多的生物力学研究表明，未修复的MCL损伤可能导致膝关节持续性内侧松弛，这种松弛会增加重建的ACL移植物所受的应力，从而可能增加移植物失败的风险。

正是基于这一科学问题，由Mohammad Razi领衔的研究团队开展了一项回顾性队列研究，比较了两种治疗策略的临床效果。他们的研究结果发表在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》上，为这一临床争议提供了重要的循证医学证据。

研究方法概述

本研究纳入了2018年9月至2023年8月期间在伊朗德黑兰两家私立医院接受手术治疗的110例ACL合并III级MCL损伤患者。患者分为两组：ACL-R+保守MCL治疗组（67例）和ACL-R+MCL-R组（43例）。研究采用标准化评估方案，包括膝关节活动度（ROM）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Tegner-Lysholm和IKDC功能评分、Marx活动水平评分以及重返运动和工作时间等指标。所有患者均接受由同一位资深外科医生主刀的手术，确保技术一致性。主要观察终点为移植物失败率，定义为ACL移植物撕裂需翻修手术。

结果

基线特征：两组患者在年龄、性别、损伤侧别、手术间隔时间和随访时间方面无显著差异，但MCL松弛程度分布在组间有差异（P=0.009），保守治疗组包含更多轻度松弛（1+）病例。

功能结果：术后膝关节伸展度（0.1±0.7° vs. 0.1±0.6°）和屈曲度（129.7±14.3° vs. 132.7±5.3°）、VAS评分（0.8±1.1 vs. 1.0±1.3）、Tegner-Lysholm评分（95.1±5.4 vs. 95.6±4.0）和IKDC评分（77.6±8.9 vs. 80.5±8.6）均无统计学显著差异。重返运动比例（6.0% vs. 7.0%）和时间（8.3±4.0月 vs. 7.6±2.3月）以及重返工作时间（2.6±1.5月 vs. 3.3±1.8月）也相当。

移植物失败率：保守治疗组有6例（9.0%）发生移植物失败，而手术组无一例发生（P=0.046）。失败平均发生在术后16.86±7.21个月，多发生于足球、篮球等旋转性运动中。

翻修手术：保守治疗组共有12例（17.9%）接受翻修手术，显著高于手术组（P=0.003），其中4例为解决旋转不稳（2例追加MCL重建，2例追加前外侧韧带重建），1例因关节纤维化。

讨论与结论

本研究最重要的发现是，虽然两种治疗策略在短期功能结果上无差异，但ACL重建联合保守MCL治疗组的移植物失败率显著高于同期重建组。这一结果支持了生物力学研究的预测：未修复的MCL可能导致残余内侧松弛，增加ACL移植物的生物力学负荷。

研究团队特别指出，传统的Valgus应力试验可能无法完全检测出亚临床的内侧松弛，他们采用的"反向Valgus应力试验"可能更敏感地发现MCL功能不全。此外，MCL不仅是抵抗外翻应力的主要结构，还与ACL协同控制前内侧旋转不稳，这解释了为何单纯ACL重建可能无法完全恢复膝关节动力学稳定性。

值得注意的是，本研究采用的MCL重建技术避免了损伤原生MCL组织的探查，可能减少了传统MCL修复相关的关节僵硬风险。同时，研究团队强调了在获得全范围关节活动度后延迟进行联合重建的策略优势，这有助于平衡稳定性与灵活性需求。

该研究的临床意义在于为ACL合并III级MCL损伤的治疗提供了新的证据，支持对伴有内侧松弛的患者考虑更积极的手术干预。然而，作者也指出研究存在局限性，包括非随机设计、包含半月板损伤患者以及使用演进中的治疗协议等，建议未来开展针对无伴随损伤患者的随机对照试验进一步验证。