全科住院医师规范化培训中医学不确定性课程的过程评估：一项聚焦认知-情感-行为转化的质性研究

《BMC Medical Education》：Postgraduate GPs’ experience of attending medical uncertainty training during the standardised training of residents: a qualitative process evaluation

【推荐语】为提升全科医生应对临床不确定性的能力，研究人员开展医学不确定性培训（MUT）课程的过程评估研究。通过半结构化访谈和主题分析发现，该课程通过整合认知重构、情绪调节和行为技能训练，显著提升了住院医师的临床判断力、沟通能力和职业韧性。该研究为将不确定性管理能力系统化融入医学教育提供了实证依据。

　　

在基层医疗的日常实践中，医生们如同在迷雾中前行，每一步都可能面临诊断的模糊性、治疗结果的不确定性以及复杂的医患沟通挑战。这种医学不确定性（Medical Uncertainty）被定义为临床实践中遇到的感知模糊性、不可预测性或复杂性，尤其与诊断和治疗决策相关。其根源可能来自认知偏差、患者个体差异、不完整的临床数据以及系统或人际沟通障碍。对于初入临床的住院医师而言，如果不能有效应对这些不确定性，可能导致认知失调、自我效能感降低、同理心减弱、适应不良的完美主义，甚至最终引发职业倦怠。

尽管研究表明医生的不确定性容忍度（Uncertainty Tolerance, UT）与医疗结果密切相关——低UT可能导致过度医疗资源和更家长式的临床风格，而高UT与减少职业倦怠和改善患者参与度相关——但大多数教育干预仍然狭隘地聚焦于将UT作为一种心理特质来增强，而非解决其在临床实践中的更广泛相关性。此外，即使学习者从教育干预中显示出积极的认知或行为收益，他们也可能同时经历压力或焦虑等负面情绪反应。这一悖论凸显了需要全面课程的必要性，不仅要解决学习者如何在不确定性下思考和行动，还要关注他们的情感体验。

为解决这些局限，Liu等人在《BMC Medical Education》上发表了关于全科住院医师（General Practitioners, GPs）参加医学不确定性培训（Medical Uncertainty Training, MUT）课程的过程评估研究。该研究旨在探讨中国规范化住院医师培训期间，研究生学历全科医生参加MUT课程的经验和观点，重点关注此类课程在处理不确定性方面的潜在机制和改进领域。

研究人员采用质性研究方法，在课程结束六个月后对15名参加MUT课程的全科住院医师进行半结构化访谈。参与者通过目的性抽样选取，确保代表三个全科医生培训途径：社会招生学员、专业学位研究生和外院委托培训学员。访谈录音逐字转录，并使用Donabedian结构-过程-结果框架进行主题分析，NVivo 14软件支持数据编码和主题开发。

研究发现通过三个主要主题呈现：教学结构、教学过程和教学结果。在教学结构方面，参与者普遍认可课程的必需性，认为未缓解的不确定性会损害临床决策、延迟治疗并影响患者结局。课程设计全面覆盖了医学不确定性的关键主题，平衡了理论讲授（如诊断和治疗决策中的模糊性）与实践应用（如角色扮演和案例讨论）。教学过程强调灵活性和可及性，参与者建议将MUT课程提前至进入规范化培训基地前开展，并创建微信群供课后即时讨论。持续的反馈和反思环节，包括导师和同伴的定期反馈以及自我反思练习，帮助参与者内化培训内容。

教学结果方面最为显著。参与者报告经历了认知、情感和行为的综合转变。认知上，课程增强了对医学不确定性的认识，培养了批判性思维和决策技能；情感上，通过正念和同伴反思等策略，提升了在模糊临床情境中保持冷静的能力；行为上，参与者变得更愿意与同事和患者透明讨论不确定性，减少了防御性医疗行为。这种认知洞察、情感意识和适应性行动的相互作用形成了成长与韧性的强化循环。

然而，参与者也在现实应用层面面临挑战，包括同事和医疗系统支持程度不一、患者人群差异性大，以及将新技能融入既定工作流程的复杂性。医疗技术支持不足，如获取最新医学信息和诊断工具的机会有限，也增加了应用难度。

研究结论指出，MUT课程通过结合认知、情感和行为成分，帮助全科住院医师发展了管理临床不确定性的实用技能。与传统教育单纯强调增强不确定性容忍度不同，该课程使参与者将不确定性重新定义为专业发展的催化剂，从而实现了从被动容忍到主动管理的范式转变。这一转变与Erasmus+ PUNC模型等新兴框架一致，该模型将不确定性能力定义为跨认知、情感和行为维度承认、探索和有效处理不确定性的综合技能集。

该研究的理论价值在于明确了MUT课程支持住院医师发展的三个相互关联的机制：认知强化（通过概念教学和应用学习促进认知灵活性和元认知意识）、情感重校准（通过正念、同伴反思和认知行为策略建立韧性）以及行为适应（通过角色扮演和沟通技能训练将洞察转化为行动）。实践上，研究强调了将不确定性管理整合到医学课程中的重要性，建议课程设计应结合认知、情感和行为教育，并纳入批判性思维、决策和压力管理模块。

尽管存在单中心研究、缺乏对照组和随访期短等局限，这项过程评估为医学不确定性培训的有效性提供了重要见解，为未来在全科医学教育中开展更全面、系统的能力培养提供了方向。未来研究应通过多中心设计和长期随访，验证这些结果在不同临床环境中的普适性和持久影响。