舒张压低于阈值时间对脓毒症患者预后的影响：一项回顾性队列研究

《BMC Anesthesiology》：Impact of diastolic blood pressure time under range on mortality and acute kidney injury in septic patients: a retrospective cohort study

本研究针对脓毒症患者达到常规血压目标后低舒张压(DBP)暴露的临床意义不明确问题，通过分析MIMIC-IV数据库中12,114例患者数据，发现DBP时间低于范围(DBP-TUR，即DBP<50 mmHg同时SBP>90或MAP>65 mmHg的时间比例)与28天死亡率和急性肾损伤(AKI)风险呈剂量依赖性正相关。DBP-TUR具有中等预测价值(AUC:0.73)，最佳阈值为20.8%，为脓毒症血流动力学精细化管理提供了新指标。

　　

在重症监护病房里，脓毒症如同一位隐匿的杀手，每年在全球夺走约1100万人的生命。尽管现有的《拯救脓毒症运动》指南明确建议将平均动脉压(MAP)维持在65 mmHg以上作为复苏目标，但临床医生们逐渐发现一个令人困惑的现象：部分患者即使达到了这一标准，其舒张压(DBP)却持续偏低。这种"达标却不平衡"的血压状态背后，究竟隐藏着怎样的风险？

传统血压管理聚焦于收缩压和平均动脉压，而舒张压这一重要指标却长期被忽视。事实上，舒张压直接关系到心脏舒张期冠状动脉、肾脏等重要器官的灌注质量。当舒张压过低时，即使平均动脉压"达标"，器官仍可能面临缺血缺氧的威胁。尤其对于脓毒症患者，血管调节功能紊乱、炎症因子风暴等因素更容易导致舒张压下降，形成一种"隐匿性低灌注"状态。

赵健团队发表在《BMC Anesthesiology》的研究首次将"时间低于范围"(Time Under Range, TUR)这一慢性病管理概念引入脓毒症血流动力学评估，创新性地提出了舒张压时间低于范围(DBP-TUR)指标。研究人员假设，低舒张压的累积暴露时间可能比单次测量值更能准确预测患者预后。

研究团队利用MIMIC-IV数据库中12,114例脓毒症患者的数据，将DBP-TUR定义为入住ICU最初48小时内，在保持收缩压>90 mmHg或平均动脉压>65 mmHg的前提下，舒张压低于50 mmHg的时间比例。通过严谨的统计学方法，他们揭示了DBP-TUR与临床结局之间的剂量反应关系。

关键技术方法包括：基于MIMIC-IV数据库的大样本回顾性队列设计，采用Sepsis-3标准筛选患者，运用KDIGO标准诊断急性肾损伤，通过多变量逻辑回归模型控制混杂因素，利用ROC曲线确定DBP-TUR预测阈值，并分析去甲肾上腺素使用情况以排除治疗干扰。

基线特征分析

研究发现，在12,114例患者中，有6,192例(51.1%)经历了低舒张压暴露。与无暴露组相比，DBP-TUR组患者年龄更大、女性比例更高、合并症负担更重、疾病严重程度评分(SOFA、APACHE III等)更高。值得注意的是，DBP-TUR组需要血管活性药物支持的比例显著更高(52.6% vs. 37.1%)，急性肾损伤发生率(83.9% vs. 74.2%)和28天死亡率(23.0% vs. 17.6%)也明显升高。

DBP-TUR分布与分组

DBP-TUR呈现右偏态分布，中位数为16.6%(四分位距：4.9%-49.8%)。研究人员按四分位数将患者分为四组：Q1(≤5%)、Q2(5%-15%)、Q3(15%-50%)和Q4(>50%)。随着DBP-TUR四分位数的升高，患者年龄、女性比例、合并症负担和疾病严重程度评分均呈现渐进性上升趋势。

生存分析

Kaplan-Meier生存分析显示，不同DBP-TUR四分位数组间的28天生存率存在显著差异。生存曲线在ICU入院约5天后开始分离，并在整个随访期间保持差异。DBP-TUR最高的两组(Q3和Q4)生存概率明显低于低暴露组。

剂量反应关系与多变量分析

研究发现DBP-TUR与28天死亡率之间存在清晰的剂量反应关系。经多变量调整后，与Q1组相比，Q3组(OR:1.25, 95% CI:1.02-1.54)和Q4组(OR:1.27, 95% CI:1.02-1.57)的28天死亡率风险显著升高。同样，急性肾损伤风险在Q3组(OR:1.47, 95% CI:1.14-1.91)和Q4组(OR:1.60, 95% CI:1.20-2.14)也明显增加。趋势检验证实了这种风险随四分位数升高而增加的模式。

预测价值分析

ROC曲线分析表明，DBP-TUR对临床结局具有中等预测能力。预测28天死亡率的曲线下面积(AUC)为0.73，最佳阈值确定为20.8%(敏感性0.75，特异性0.61)。预测急性肾损伤的AUC为0.71，最佳阈值为81.8%(敏感性0.70，特异性0.65)。

去甲肾上腺素分析

为排除血管活性药物治疗的干扰，研究人员分析了各DBP-TUR四分位数组的去甲肾上腺素使用模式。去甲肾上腺素使用率随DBP-TUR四分位数升高而递增：Q1(25.4%)、Q2(31.1%)、Q3(39.3%)、Q4(31.5%)。接受去甲肾上腺素治疗的患者中，最大剂量率也呈现上升趋势。重要的是，即使在校正去甲肾上腺素使用后，高DBP-TUR组的死亡率风险仍然显著。

研究结论表明，低舒张压暴露与脓毒症患者的不良预后独立相关，即使这些患者达到了常规血压目标。DBP-TUR与28天死亡率和急性肾损伤风险之间存在剂量依赖性关系，最佳预测阈值为20.8%。这一发现挑战了单纯以平均动脉压为目标的传统管理策略，强调了舒张压监测在脓毒症血流动力学管理中的重要性。

讨论部分深入分析了低舒张压影响预后的可能机制。舒张期是冠状动脉、肾脏等重要器官的主要灌注时期，持续的低舒张压可能导致器官灌注不足、组织缺氧和功能障碍。尽管心输出量增加可能部分代偿低舒张压的影响，但研究显示约半数患者仍出现不良结局，表明代偿机制存在局限性。

该研究的创新点在于首次将TUR概念应用于脓毒症舒张压管理，为血流动力学监测提供了时间维度视角。2023年中国《危重患者血压管理专家共识》已推荐脓毒症休克患者舒张动脉压应维持在50 mmHg以上，本研究通过大样本数据为这一推荐提供了实证支持，并确定了具体的时间阈值。

研究的意义在于推动脓毒症血流动力学管理向"双阈值管理"模式转变，即同时关注平均动脉压目标和舒张压暴露时间。临床实践中，建议在ICU监护系统中设置舒张压报警阈值(50 mmHg)，当DBP-TUR超过20.8%时，临床医生应考虑调整治疗策略，如使用正性肌力药物提高舒张压、改善组织灌注。

然而，作为一项回顾性研究，该研究存在一定局限性，包括单中心数据的局限性、缺乏长期结局数据以及详细的心功能信息。未来研究需要前瞻性验证DBP-TUR的预测价值，探索针对性的干预策略，并深入研究DBP-TUR与微循环变化之间的关联。

总之，DBP-TUR作为新型血压管理指标，为脓毒症患者的血流动力学监测和治疗策略优化提供了新的视角和工具，有望改善这一高危人群的临床结局。