综述：糖皮质激素用于脓毒症和脓毒性休克的Meta分析：18项随机对照试验的剂量分层和氟氢可的松亚组评估

《BMC Anesthesiology》：Corticosteroids for sepsis and septic shock: a meta-analysis of 18 RCTs with dose-stratified and fludrocortisone subgroup evaluation

本综述对18项随机对照试验（RCTs）进行Meta分析，证实糖皮质激素可显著降低脓毒症及脓毒性休克患者的28天死亡率（风险比[RR]=0.88），尤其以中等剂量（201-300 mg/天氢化可的松当量）及氢化可的松联合氟氢可的松方案获益最明确。研究支持当前指南推荐，并强调需结合剂量策略与地域差异实施个体化治疗。

　　

背景

脓毒症和脓毒性休克仍然是全球危重患者发病和死亡的重要原因。尽管抗感染治疗和支持治疗取得了进展，但许多地区脓毒性休克的死亡率仍高于30%。在众多免疫调节方法中，糖皮质激素因其具有调节脓毒症患者失调的宿主反应的潜力而受到提倡，尤其适用于难治性休克患者。然而，其治疗益处，特别是在最佳剂量策略和辅助性氟氢可的松的作用方面，仍然存在争议。

方法

本研究遵循PRISMA 2020指南，纳入了比较糖皮质激素与安慰剂治疗成人脓毒症或脓毒性休克的随机对照试验。预先设定的亚组分析包括每日氢化可的松当量剂量（≤200 mg、201-300 mg、>300 mg）、激素类型（单用氢化可的松 vs. 氢化可的松加氟氢可的松）和地区（中国 vs. 非中国）。使用随机效应模型合成风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。

结果

共纳入18项RCTs，涉及7,982名患者。分析显示，糖皮质激素治疗与28天死亡率降低相关（RR=0.88；95% CI：0.79-0.98；I²=39%）。糖皮质激素组和对照组的28天死亡率分别为31.0%和35.5%。最显著的益处见于每日201-300 mg的方案（RR=0.86；I²=0%）以及包含氟氢可的松的联合疗法（RR=0.89）。地区分析显示，在中国进行的试验中效果较弱。

亚组分析揭示关键细节

剂量分层分析显示，中等剂量（201-300 mg/天）的疗效最为显著且异质性最低。低剂量组（≤200 mg/天）也显示出益处但异质性较高（I²=67.2%），而基于三项试验的高剂量组（>300 mg/天）则无统计学显著效应。

在激素类型亚组中，使用氢化可的松联合氟氢可的松的研究（n=5）一致显示死亡率降低（RR=0.89；95% CI：0.83-0.95；I²=41%）。单用氢化可的松的研究（n=6）也显示出益处（RR=0.75；95% CI：0.62-0.91），但异质性更高（I²=67%）。

地理区域亚组分析发现了一个明显的差异：中国试验显示出适度但一致的益处（RR=0.93；I²=0%），而非中国试验则表现出更显著的效果（RR=0.83），但异质性较大（I²=63.8%）。这种对比表明，虽然糖皮质激素在某些非中国环境中可能显得更有效，但结果的变异性更大。

此外，事后探索性分析根据激素给药时机（早期 vs. 晚期）进行了分析，结果显示早期给药可能带来额外益处，但这需要进一步研究证实。

在长期结局方面，汇总结果显示糖皮质激素组与对照组在90天死亡率上无统计学显著差异（RR=0.95，95% CI 0.86-1.05）。安全性分析表明，与对照组相比，使用糖皮质激素与不良事件风险略有增加相关（RR=1.10，95% CI 1.01-1.21）。

讨论与结论

本项更新的Meta分析表明，低至中等剂量的糖皮质激素可显著降低成人脓毒症或脓毒性休克患者的28天死亡率。通过纳入剂量分层和地区特异性亚组分析，本研究为先前存在异质性的综述增加了清晰度，并强调了根据患者特征、机构资源和地理背景调整激素方案的重要性。

研究结果支持当前指南（如2021年拯救脓毒症运动指南）的推荐，即对血管加压药依赖的脓毒性休克患者弱推荐使用低剂量氢化可的松。研究发现中等剂量（201-300 mg/天）氢化可的松当量是降低28天死亡率的最有效剂量范围，且异质性最低。同时，氢化可的松与氟氢可的松联合治疗显示出更一致的益处。

然而，该分析也指出了局限性，包括长期死亡率（如90天死亡率）和不良事件（如高血糖、继发感染或肌病）在不同研究中报告不一致。糖皮质激素治疗在脓毒症中的安全性特征仍未完全明确。未来的个体患者数据Meta分析有助于更精细地量化这些结局并评估风险-获益权衡。

总之，中等剂量糖皮质激素（联用或不联用氟氢可的松）是脓毒性休克管理中一种合理的、基于证据的辅助治疗手段，但仍有待大规模、多中心试验的进一步证实。观察到的地区差异强调了在制定治疗策略时考虑当地医疗现实的重要性。