乳酸/血红蛋白比值对急诊非创伤危重患者院内死亡率的预测价值：一项回顾性队列研究

《BMC Emergency Medicine》：Prognostic value of lactate-to-hemoglobin ratio in nontraumatic critically ill patients presenting to the emergency department: a retrospective cohort study

本研究针对急诊科非创伤危重患者死亡率预测指标有限的问题，探讨了乳酸/血红蛋白比值（LHR）这一新型参数的预后价值。通过对693例乳酸≥4 mmol/L且碱缺失≤-2 mmol/L患者的回顾性分析，发现LHR（OR=9.033）是院内死亡的独立预测因子，其预测效能（AUC=0.749）优于初始乳酸水平，与乳酸清除率相当。该比值整合了组织缺氧和氧输送能力指标，为急诊早期风险分层提供了简便有效的工具。

　　

在忙碌的急诊科，医护人员每天都在与时间赛跑，尤其是面对非创伤性危重患者时。这些患者往往病情隐匿且进展迅速，如何快速识别出死亡风险高的个体，从而尽早进行积极干预，是急诊医学领域持续面临的挑战。目前，血乳酸水平作为反映组织缺氧和灌注不足的标志物，已被广泛用于危重患者的评估。乳酸水平超过4 mmol/L通常提示预后不良。碱缺失（Base Deficit, BD）则是评估代谢性酸中毒的另一个常用参数，其值低于-2 mmol/L也与死亡率增加相关。然而，单独使用乳酸或碱缺失都存在局限性：乳酸升高可能由多种原因造成（如全身灌注不足、脓毒症相关的代谢紊乱、肝脏清除功能下降等），特异性不高；而乳酸清除率虽然能动态反映治疗反应，但需要间隔2小时重复抽血，无法在患者到达急诊的第一时间完成风险评估。因此，临床迫切需要一种在入院即刻就能获得、且能更全面反映病理生理状态的可靠预测指标。

在此背景下，?lter A?ackiran 和 Merve A?ackiran 在《BMC Emergency Medicine》上发表了一项回顾性队列研究，提出将乳酸与血红蛋白（Hemoglobin, Hb）结合，计算乳酸/血红蛋白比值（Lactate-to-hemoglobin Ratio, LHR），作为预测非创伤危重患者院内死亡率的新指标。这个比值的巧妙之处在于，它同时考虑了氧供需平衡的两个方面：乳酸升高提示组织灌注不足和无氧代谢，而血红蛋白降低则意味着血液携氧能力下降。两者结合，能更全面地揭示细胞水平缺氧的风险。

为了验证LHR的预测价值，研究人员在2023年1月1日至12月31日期间，在一所三级甲等教学医院的急诊科开展了一项回顾性观察性研究。研究纳入了年龄≥18岁、初始乳酸≥4 mmol/L且碱缺失≤-2 mmol/L的成年患者。排除标准包括创伤史、心脏骤停状态入院、缺乏2小时随访静脉血气血气数据或临床结局不明确者。最终，共693名患者被纳入分析。研究人员从电子病历中提取了人口统计学、临床和实验室数据，并计算了LHR、乳酸清除率和碱缺失清除率。研究的主要终点是院内死亡率。采用逻辑回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线进行统计分析。

研究采用的关键方法

本研究为单中心回顾性观察性研究，数据来源于医院电子病历系统。研究队列由符合特定乳酸和碱缺失标准的急诊非创伤危重患者构成。统计分析主要采用逻辑回归模型筛选院内死亡的独立预测因素，并通过ROC曲线分析比较LHR、初始乳酸及乳酸清除率等指标对死亡风险的预测判别能力（以曲线下面积AUC值衡量）。

患者基本情况

在研究纳入的693名患者中，有180人（26%）最终死于院内。死亡患者的中位年龄（78岁）显著高于存活者（63岁），且80%的死亡患者年龄在65岁以上。患者就诊时的主要症状包括呼吸困难（25.1%）、腹痛（16.5%）和胸痛（14.4%）。最终诊断中，肺炎（15.8%）、癫痫发作（11.7%）、尿路感染（11.1%）和急性冠脉综合征（9.4%）较为常见。

死亡与非死亡患者特征比较

如表1所示，与存活者相比，死亡患者的初始乳酸水平（6.47 vs. 5.24 mmol/L）、LHR值（0.62 vs. 0.42）和碱缺失程度（-10.55 vs. -6.10 mmol/L）均显著更高，而2小时乳酸清除率（13.35% vs. 51.84%）则显著更低。这些差异均具有统计学意义（p<0.001）。

死亡率影响因素分析

单因素分析显示，年龄、初始乳酸、2小时乳酸和LHR与死亡风险增加相关，而碱缺失、乳酸清除率、2小时碱缺失、碱缺失清除率、pH值和2小时pH值与死亡风险降低相关。多因素逻辑回归分析进一步确定，年龄增大（OR=1.043）和LHR升高（OR=9.033）是院内死亡的独立危险因素。相反，乳酸清除率和碱缺失清除率增高是保护性因素。不同诊断对死亡率的影响也不同，例如，癫痫诊断与较低死亡风险相关（OR=0.033），而肺炎（OR=2.908）和急性肾损伤（OR=3.498）则显著增加死亡风险。

预测效能比较

ROC曲线分析评估了各指标的预测能力。初始乳酸水平预测死亡的最佳截断值为≥5.47 mmol/L，其AUC为0.676。乳酸清除率（最佳截断值≤33.46%）的AUC为0.762。而LHR（最佳截断值≥0.50）的AUC为0.749，其预测效能显著优于初始乳酸水平（p=0.001），与乳酸清除率相比则无统计学差异（p=0.088）。

研究结论与意义

本研究结果表明，乳酸/血红蛋白比值（LHR）是急诊科非创伤危重患者院内死亡率的一个易于获取且可靠的预测指标。其预测性能与需要动态监测的乳酸清除率相当，并优于单次的初始乳酸水平。LHR的优势在于，它能够在患者入院第一时间（time-zero）即提供一个综合反映氧供（血红蛋白）与氧耗/细胞代谢（乳酸）状态的指标，有助于急诊医生进行快速风险分层和临床决策。当然，本研究作为单中心回顾性研究存在一定局限性，例如纳入的患者均为高乳酸和碱缺失人群，结论的外推性需谨慎。未来需要前瞻性、多中心的研究来进一步验证LHR的临床效用，并明确其在指导治疗方面的价值。尽管如此，这项研究为急诊危重病评估领域提供了一个简单、有效的新思路，有望在未来改善患者的预后管理。