非典型症状对ST段抬高型心肌梗死患者门球时间及远期死亡率的影响分析

《BMC Emergency Medicine》：Impact of atypical presenting symptoms on door-to-balloon time and mortality outcomes in ST-segment elevation myocardial infarction

本研究针对非典型症状对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治疗时效性及预后的影响展开深入探讨。研究团队通过回顾性队列分析发现，非典型症状表现与门球时间（DTB）多个环节的延迟显著相关，并独立预测患者30天、1年及3年死亡率风险。该研究为急诊分诊识别高危患者提供了重要临床依据，对优化STEMI救治流程具有积极意义。

　　

在心血管急症领域，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）始终是威胁人类健康的重要杀手。这种因冠状动脉突然阻塞导致的严重心肌缺血，每延迟一分钟救治，都可能意味着更多心肌细胞的永久性死亡。尽管当前医疗指南明确强调"时间就是心肌"的救治理念，并将门球时间（DTB）小于90分钟作为PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中心的核心质量指标，但临床实践中仍有相当部分患者因症状不典型而错失黄金救治时机。

传统认知中，心肌梗死的典型症状是胸骨后压榨性疼痛，可向左上肢、颈部或背部放射。然而令人警惕的是，约13.5%的STEMI患者却表现为呼吸困难、恶心呕吐、晕厥甚至上腹部不适等非典型症状。这类患者往往年龄更大、合并症更多，其症状的隐匿性导致急诊分诊时难以第一时间识别，从而引发诊断延迟。更值得关注的是，现有研究多集中于短期预后，对非典型症状与长期死亡率关联的探讨尚不充分，且缺乏对DTB时间各环节的细化分析。

为系统解析这一临床难题，黄仁富（Huang Jeng-Fu）与张世权（Zhang Shi-Quan）作为共同第一作者的研究团队，在《BMC Emergency Medicine》发表了最新研究成果。该研究通过严谨的回顾性队列设计，揭示了非典型症状对STEMI患者治疗全程的影响机制，并创新性地构建了急诊分诊风险识别模型。

研究团队采用多维度技术方法开展此项工作：首先建立基于医院STEMI质控数据库的回顾性队列（2013-2022年），纳入807例接受直接PCI治疗的患者；通过电子病历系统提取急诊分诊记录，严格定义典型/非典型症状分类标准；利用国家死亡登记系统进行完整死亡率随访（至2023年底）；采用多变量逻辑回归和Cox比例风险模型，分别分析症状表现与DTB时间延迟、短期（30天）及长期（1年、3年）死亡率的相关性。

研究结果分析

基线特征差异

研究队列中109例（13.5%）患者表现为非典型症状。与典型症状组相比，该群体呈现显著特征差异：平均年龄更高（68.9岁 vs 60.9岁），女性比例更高（29.4% vs 14.2%），且合并糖尿病（54.1% vs 37.4%）、慢性肾脏病（18.3% vs 7.7%）及脑血管疾病（14.7% vs 5.9%）的比例显著升高。值得注意的是，非典型症状组初始肌钙蛋白I水平中位数达0.48 ng/mL，显著高于典型症状组的0.14 ng/mL，提示心肌损伤程度可能更重。

DTB时间环节延迟

非典型症状最显著的影响体现在急诊分诊早期环节。多因素校正分析显示，非典型症状患者门-心电图时间超过10分钟的风险增加11.54倍（95%CI：6.04-22.06），导管室激活至到达时间延迟风险增加1.71倍（95%CI：1.04-2.80），导管室到达至球囊扩张时间延迟风险增加1.95倍（95%CI：1.24-3.06），总体DTB时间超过90分钟的风险增加3.43倍（95%CI：1.89-6.23）。这表明非典型症状不仅影响早期识别，还会延续至后续治疗环节。

死亡率风险差异

生存分析显示非典型症状组死亡率显著升高：30天死亡率达16.5%（典型症状组4.0%），1年死亡率22.9%（典型组6.0%），3年死亡率26.6%（典型组8.3%）。经多变量校正后，非典型症状仍是死亡的独立危险因素，30天风险比（aHR）为2.20（95%CI：1.15-4.21），1年aHR为1.91（95%CI：1.09-3.37），3年aHR为1.73（95%CI：1.04-2.87）。值得注意的是，这种风险随时间推移虽有所衰减但仍持续存在，提示非典型症状患者可能存在长期管理漏洞。

高危特征识别

研究进一步构建了急诊分诊风险预测模型，发现年龄≥65岁（aOR：1.71）、女性（aOR：0.48）、心动过速（心率≥100次/分，aOR：2.49）、低血压（收缩压≤100 mmHg，aOR：3.78）、合并脑血管疾病（aOR：2.14）或糖尿病（aOR：1.63）是非典型表现的独立预测因素。这为临床早期筛查提供了具体指标。

结论与展望

本研究通过大样本长期随访数据证实，非典型症状是STEMI患者治疗延迟和预后不良的重要警示信号。其临床意义在于首次系统揭示了非典型症状对DTB各环节的差异化影响，并明确了长期死亡风险的存在。尤其重要的是，研究提出的急诊分诊风险特征组合（年龄、性别、合并症、生命体征）具有较强临床操作性，为优化分诊流程提供了实证依据。

从机制层面分析，非典型症状可能反映患者存在自主神经病变、微血管功能障碍等潜在病理改变，这些因素既影响症状表达，也加重病情严重程度。同时，诊断不确定性导致的治疗强度不足（如二级预防药物使用不充分）可能是长期预后较差的重要原因。因此，对高危人群实施主动筛查、强化随访管理和心脏康复参与，可能是改善预后的关键。

该研究的创新价值在于将症状学表现纳入STEMI质量评价体系，推动急诊医学从单纯时间管理向精准分诊转变。未来研究方向可聚焦于开发智能分诊辅助系统，整合症状特征与临床指标，实现高危患者的早期预警。同时需开展多中心研究验证预测模型的普适性，并探索针对非典型表现患者的个性化治疗路径。