个性化数字决策辅助工具在全膝关节置换术医患沟通中的促进因素与障碍分析

《BMC Health Services Research》：Facilitators and barriers to the use of a personalised digital decision aid in total knee replacement consultations: insights from patients and orthopaedic surgeons – an interview study

为解决全膝关节置换术(TKR)后患者满意度低、缺乏标准化指征标准及术前期望沟通不足等问题，Deckert等开展了针对EKIT数字决策辅助工具的访谈研究。该研究通过半结构化访谈发现，EKIT工具能有效促进医患共享决策(SDM)，提升决策质量，同时识别出时间成本、患者健康素养差异等实施障碍。研究成果为优化关节置换术决策支持系统提供了关键实证依据。

　　

随着全球人口老龄化和肥胖率上升，膝关节骨关节炎(OA)的患病率持续攀升，全膝关节置换术(TKR)已成为治疗终末期膝OA最常见且有效的骨科手术之一。尽管TKR能显著改善多数患者的疼痛、功能和生命质量，但令人困惑的是，仍有相当比例患者术后表示不满意。究其原因，除术后并发症和残留症状外，更关键的症结在于：TKR缺乏标准化指征标准，患者术前期望未能被充分评估，且医患间对手术能否实现这些期望的沟通不足。这些因素共同阻碍了骨科医生精准筛选适合TKR的患者，也凸显了在TKR决策中推行标准化指征和共享决策(SDM)的迫切性。

为破解这一难题，德国"循证与共识驱动的膝关节置换术指征(EKIT)"项目组开发了《全膝关节置换术指征指南》，并基于该指南进一步研发出个性化数字决策辅助工具——EKIT工具。该工具旨在通过结构化、指南化的咨询流程，促进SDM在临床常规中的应用。为评估EKIT工具的实际效果，研究团队开展了"价值导向TKR"多中心阶梯楔形集群随机对照试验，并嵌套本项定性研究，深入探究患者和骨科医生对EKIT工具使用体验的促进因素与障碍。

本研究采用描述性定性设计，基于技术接受模型和SDM框架，对9名TKR候选患者和8名骨科医生进行半结构化电话访谈。访谈聚焦工具可用性、可理解性、咨询满意度、SDM过程及感知有用性五大主题。所有访谈录音逐字转录后，采用Mayring的定性内容分析法进行系统编码与分析。

研究发现，EKIT工具的核心优势在于显著提升SDM质量。从医生视角，该工具促使咨询更加结构化、标准化，推动医患就患者期望及其实现可能性进行深入沟通，尤其有助于健康素养较低的患者理解TKR的获益与风险。一名骨科医生指出："EKIT工具能帮助讨论那些易被忽视的关键问题"。患者同样认可工具在明确治疗目标、评估膝OA严重程度方面的价值。通过将个人症状与终末期膝OA人群数据对比，患者能更客观认知自身病情。一名患者坦言："从患者角度，术前明确期望值绝非坏事"。

然而，研究也揭示出新工具面临的挑战。首要障碍是时间成本——多数医生反馈使用EKIT工具会延长咨询时间。此外，患者信息需求的异质性与健康素养差异成为实施难点：部分患者因图示信息（如疗效概率图）不够直观而感到困惑，亦有患者认为信息量过大。值得注意的是，约三分之二患者在咨询前已做出TKR决策，虽然他们肯定工具对决策的验证作用，但其对决策过程的直接影响相对有限。一名医生建议："将EKIT工具前置至转诊前阶段，可能更有效干预决策时机"。

在技术方法层面，研究通过精心设计的半结构化访谈指南，结合技术接受模型和共享决策理论框架，对17名参与者（9名患者、8名骨科医生）进行深度访谈。访谈内容经verbatim转录后，采用MAXQDA软件进行结构化内容分析，通过演绎与归纳相结合的编码策略，系统梳理出工具使用的促进因素与障碍。

主题分析结果

可用性：患者数据录入体验因数字技能差异而分化，需辅助者多因操作不熟或身体限制。医生端计算机录入则无障碍，但诊室拥挤环境可能影响患者专注度。

可理解性：多数参与者肯定内容与可视化的清晰度，但部分患者对统计图表（如疗效分布图）理解困难，反映健康信息设计需进一步通俗化。

TKR咨询过程：医生普遍认为工具延长了咨询时间，但提升了沟通深度与结构度；患者满意度较高，但个别认为手术信息过度详细或保守治疗选项未充分展开。

共享决策(SDM)：工具有效促进患者参与决策，七名患者对最终决策信心提升；医生视工具为指征标准的额外验证，并认为有助于减少术后满意度不足。

感知有用性：尽管预决策患者认为工具对决策改变有限，但所有参与者认可其决策验证价值，并支持工具向其他择期手术（如全髋置换术）推广。

促进与抑制因素

促进因素包括：工具推动治疗目标明确化、提升医患信息对称性、强化指征标准依从性。抑制因素则集中于时间压力、患者健康素养不均、部分组件（如目标选择界面）的信息过载问题。

结论强调，EKIT工具通过结构化SDM流程，显著提升TKR决策质量，尤其有助于未决患者做出知情选择，而已决患者则获得决策信心强化。所有已识别障碍均具可优化性，如通过预咨询家庭使用、信息分层设计等策略改进。研究结果不仅为EKIT工具迭代提供方向，更对德国医疗系统内整合数字决策辅助工具的关键节点（门诊vs.住院）引发深入讨论。未来工具优化需重点平衡患者中心性与临床效率，并探索向其他关节置换术的适配潜力。