优化海地儿科远程医疗与药物递送服务的路径：一项多层次定性研究揭示规模化挑战与解决方案

《BMC Health Services Research》：Pathways to optimize a pediatric telemedicine and medication delivery service: a multi-level qualitative study in Haiti

本研究针对资源有限地区儿科远程医疗（Telemedicine）服务规模化难题，以海地儿科远程医疗与药物递送服务（TMDS）为模型，通过焦点小组讨论和定性问卷调查，识别出虚拟检查信息质量、技术基础设施可靠性、临床资源范围限制及长期可持续性等关键挑战，并提出认知、物理和使命导向三领域解决方案，为类似低资源环境下的远程医疗项目优化与推广提供了重要实践指导。

　　

在全球医疗保健服务体系中，远程医疗（Telemedicine）已成为不可或缺的组成部分，特别是在COVID-19大流行之后，其应用范围迅速扩大。然而，在资源有限的环境中，如何将成功的远程医疗试点项目有效规模化，仍面临来自技术、临床和运营多层面的严峻挑战。海地作为西半球最不发达国家之一，其医疗系统长期面临基础设施薄弱、专业医护人员短缺以及患者就医经济与地理障碍等多重压力。在此背景下，一项专注于儿科人群的创新型医疗服务模式——远程医疗与药物递送服务（Telemedicine and Medication Delivery Service, TMDS）应运而生，它旨在通过电话问诊结合摩托车送药上门的方式，为夜间患病的儿童提供及时、可负担的预急诊护理，从而避免病情恶化至需要复杂且昂贵的急诊治疗。

尽管前期概念验证研究已证实TMDS模型在海地的临床安全性、实施可行性及成本效益，但将其从一个受控的研究试点成功转变为大规模、可持续的常规医疗服务，仍需克服诸多未知障碍。为了系统梳理这些障碍并探寻优化路径，由Molly B. Klarman等人领导的研究团队开展了一项深入的多层次定性研究，其成果发表于《BMC Health Services Research》期刊。该研究不仅着眼于内部规模扩大策略的制定，更希望其发现能为全球范围内面临相似挑战的远程医疗项目提供宝贵参考。

研究人员为开展本研究，主要运用了几个关键技术方法。首先，研究设计采用描述性定性方法，在海地的Gressier和Les Cayes两个服务区进行。数据收集结合了焦点小组讨论（共9场，按员工角色分组）和书面定性问卷两种形式，参与者涵盖全部活跃的TMDS员工，包括14名护士、13名送药司机和3名值班医生。其次，数据分析采用框架矩阵分析法（Framework Matrix Analysis），将转录和问卷回复数据组织成矩阵，进行归纳和演绎编码，以系统识别挑战和机遇。此外，研究注重方法学严谨性，由独立双语协调人进行数据收集和翻译，以减少偏见，并由定性研究专家进行指导。

虚拟检查与呼叫中心环境

研究发现，护士在进行虚拟检查（Virtual Exam）时，其信息质量的信心很大程度上依赖于家长提供应答的连贯性和一致性。当遇到家长应答犹豫或不一致时，护士会通过重新措辞问题或解释重要性来尝试改善数据质量。特定检查项目，如确定主诉、测量呼吸频率和心率，被普遍认为最具挑战性。呼叫中心的有效运作有赖于物资的持续供应和团队协作，但不稳定的互联网和蜂窝信号、频繁变化的软件用户界面以及常见的IT问题构成了主要障碍。护士们需要具备一定的信息技术（IT）知识来应对这些变化，当前的管理策略依赖于备用方案（如次要网络运营商）和联系研究负责人。

上门检查与家庭环境

上门检查（In-person Exam）环节，护士面临技术和临床双重挑战。技术层面包括照明不足、空间狭小、缺少放置体重秤的平坦表面，以及因出发前未核查而导致的物资缺失。临床挑战则包括为幼儿测量生命体征的困难、家长对直肠测温的犹豫，以及当遇到超出TMDS临床资源或药品配方（Formulary）范围的病例时，或在家长面前致电值班医生时所感到的能力不足。尽管存在挑战，护士们高度重视上门检查的价值，如获取生命体征、探究病史和给予首剂药物。到达患者家庭的过程本身也充满困难，包括夜间摩托车出行的安全性、道路质量差、家庭位置偏远以及抵达后无法通过电话联系到家长。护士需要花费大量时间向家长解释知情同意过程、用药指导，并澄清TMDS的服务范围（如仅服务10岁以下儿童、覆盖特定病种）。家长期望与TMDS既定范围之间的错配（如要求非适应症药物、为未登记的其他子女看病、实际病情比电话描述更复杂等）常常需要额外沟通。尤其棘手的是，对于评估为重症（Severe Illness）本应转诊至急诊的患者，家长常因经济能力不足而无法遵从，并期望仍能从TMDS获得药物，这给送药护士带来了巨大压力。

临床资源

护士对TMDS现有的临床资源总体满意，认为多数情况均可应对。对于超范围情况，流程设计上可通过电话咨询值班医生解决。但偶尔会遇到药物剂量方面的挑战，例如因移动药房库存有限而需要分药片，以及对虚拟检查中用于计算剂量的估计体重不准确的担忧。从护士和医生双方视角评估值班医生角色发现，护士认为医生可能不完全了解她们面临的约束（如仅限于配方表中的药物），有时会推荐配方表外的药物。医生则认为通过电话获得的病例细节通常足以提供咨询，但接收照片或视频的机制会更有益。双方均认同值班医生角色至关重要，但可通过开发用于呈现病例细节和反馈病例结果的标准化工具来改进。一位医生表示，由于咨询请求不频繁，感觉与更广泛的TMDS团队联系不足。

沟通

稳定可靠的沟通对于连接TMDS工作流程中的各个环节至关重要。呼叫中心护士和送药司机均将不稳定的蜂窝网络信号视为与对方、其他司机及家庭沟通的主要障碍。无法可靠联系到家庭给定位没有标准地址的家庭带来了困难。司机们依靠虚拟检查中获取的区域地标和自身当地知识来寻找家庭，并建议使用对讲机或更高质量的手机。护士则建议通过确保每班次开始时送药护士和司机已做好准备（手机电量充足、通话分钟和数据充足）来改善沟通。送药护士提出在服务区设立专用办公室而非在家工作，并接受更多的技术培训。

期望与影响

医护人员认为，家庭通常期望并获得可靠、及时的护理和优质药品，但也常常期望获得超范围服务，如为10岁以上患者提供护理、特定药品（如止咳糖浆）、白天服务以及转诊急诊时的经济援助。家属通常不清楚获得药物递送的具体标准。所有员工均认为参与TMDS对其个人和职业生活产生了积极影响，包括帮助社区的满足感、收入增加、获得远程医疗原则、儿科护理、药物剂量计算、技术应用等技能提升，司机则感受到归属感带来的尊重和安全感。TMDS对社区的积极影响包括减少就医障碍、防止病情发展为急诊、减少医院过度开支、创造就业、提升弱势群体尊严和社区健康素养。然而，员工安全、职业倦怠、TMDS模型范围限制、资金问题以及海地的人道和政治危机被视为对TMDS长期可持续性的风险。

基于上述发现，研究团队综合员工建议，提出了针对性的解决方案，主要围绕认知、物理和使命导向三个领域。认知领域的解决方案包括整合经验形成“提示单”（Tip Sheet）、协议化处理超范围病例类型、引入电子临床决策支持（eCDS）工具以及优化虚拟和上门检查流程组成部分，以加速新员工培训并提升治疗计划质量。物理领域的解决方案侧重于“强化”（Hardening）技术基础设施（如为团队成员配备多运营商通信能力、使用对讲机）和创新资源，如开发集成了太阳能照明和专用储物空间的“家庭检查背包”，以改善上门检查的工作条件。使命导向方面，针对员工和社区期望与TMDS当前有限范围（患者年龄、临床服务、工作时间、工作流程）不匹配的问题，需通过清晰一致的信息传递进行对齐；针对可持续性风险，则可通过增加和多元化合作伙伴关系，同时维持高标准的的工作条件和专业发展机会来缓解。

研究的讨论部分对发现进行了升华。分析过程促使团队构建了一个更高层次的模型（图2），将发现划分为运营工作流程和主导使命两大领域。在工作流程中，医护人员需具备即时情境感知能力并相应调整，这涉及包含决策制定的认知过程和一系列物理行动，同时需要在一系列不同类型、连通性各异的人群中进行有效沟通。这些活动艰巨、充满压力且伴随风险，而取得成功的内在动力则源于对使命的承诺。该使命从个人延伸至社区，激励着个人和团队进行创造性问题解决，并需认识到服务的有限范围和能力。研究者指出，其发现与远程医疗文献中常见的障碍（如实施环境因素、人员技术能力、通信基础设施）既有重叠也有差异，并建议未来研究可应用诸如患者安全系统工程（SEIPS）等框架，以更好地进行跨情境比较和系统性改进。

本研究的结论强调，远程医疗已在全球医疗交付中占据永久地位，但新型远程医疗应用的规模化充满挑战。通过框架矩阵分析整合TMDS员工的深度见解，本研究明确了关键改进领域，并提出了涵盖认知、物理和使命导向的解决方案。这些行动项将直接指导MotoMeds TMDS内部的规模化筹备工作，并有望激发具有相似目标的远程医疗项目进行外部改进。尽管存在依赖员工间接印象、翻译可能带来的信息偏倚、视频焦点小组的音频质量问题以及未在全程应用SEIPS等理论框架等局限性，该研究仍为资源有限环境下儿科远程医疗服务的优化与推广提供了具有重要内部价值和广泛借鉴意义的实践依据。