马来西亚重症监护护士压力性损伤预防障碍及相关因素分析

《BMC Nursing》：Barriers to pressure injury prevention and associated factors among critical care nurses in Malaysia

本研究针对重症监护中压力性损伤(PI)预防实践不一致的问题，通过对马来西亚霹雳州三所三甲医院347名ICU、NICU、PICU、HDU和CCU护士的横断面调查，发现人员流动频繁、家属配合度低和设备短缺是主要障碍。多因素分析表明，指南可及性能显著降低障碍感知。该研究为LMICs优化PI预防策略提供了实证依据。

　　

在重症监护病房的紧张环境中，压力性损伤(Pressure Injury, PI)如同隐形的"定时炸弹"，时刻威胁着危重患者的生命安全。这些因持续压力导致的皮肤和组织损伤，不仅增加患者痛苦、延长住院时间，还显著加重医疗负担。全球数据显示，医院获得性PI发生率高达12%-18%，而在医疗资源相对有限的中低收入国家(Low- and Middle-Income Countries, LMICs)，这一挑战尤为严峻。

马来西亚作为东南亚新兴经济体，其医疗系统正面临PI预防的独特挑战。尽管国家已制定相关指南，但在重症监护单位的实际执行却参差不齐。马来西亚重症监护登记处(Malaysian Registry of Intensive Care, MRIC)报告显示，2017年ICU中PI发生率为每1000个住院日3.4-6.8例，且不同机构间差异显著，存在漏报现象。当地研究进一步指出，高人员流动率、预防设备不足以及指南与日常实践脱节等障碍持续存在。

重症监护环境的特殊性加剧了PI预防的难度——患者病情危重、多需镇静和机械通气，护理工作强度大、流程复杂。研究表明，护士配置比例、工作负荷、压力缓解设备的可及性以及持续培训等因素，深刻影响着预防效果。即使在资源充足的医疗环境中，缺乏组织支持和充足资源，PI的可持续预防也难以实现。

为系统探究这一问题，Muamar Iskandar Mohamed Yusoff和Mohd Ismail Ibrahim应用Donabedian医疗质量模型展开研究。该模型从结构（人员配置、设备资源、指南可及性）、过程（培训、团队合作、家属参与）和结果三个维度评估医疗质量。本研究聚焦重症监护护士对PI预防障碍的感知，这一结果指标恰恰反映了结构与过程因素如何影响预防措施的执行效果。

研究人员采用横断面研究方法，于2024年2月至3月在马来西亚霹雳州三所三甲医院的重症监护病房（包括ICU、NICU、PICU、HDU和CCU）开展调查。通过分层随机抽样，从598名注册护士中选取384名作为样本，最终347人完成调查，应答率达90.4%。研究使用经验证的25项压力性损伤预防障碍问卷(Pressure Injury Prevention Barriers, PIPB)收集数据，该问卷克龙巴赫α系数为0.90，具有良好的信度。数据分析采用描述性统计和逻辑回归方法，以识别与高障碍感知相关的因素。

参与者特征

研究样本以女性护士为主（95.7%），平均年龄37.95±6.5岁，65.1%年龄在40岁以下。学历方面，84.2%持有护理文凭，仅4.6%拥有学士学位。工作经验丰富，81.6%的护士在重症监护领域工作超过5年，平均工作年限达13.8±6.85年。科室分布显示，NICU护士占比最高（37.5%），其次为ICU（30.5%）。值得注意的是，80.7%的护士表示能获取PI预防指南，但仅54.4%知晓国际指南（NPUAP/EPUAP）。

压力性损伤预防的感知障碍

研究识别出25项PI预防障碍，其中三大主要障碍尤为突出：护理人员流动频繁（障碍评分=99）、家属照护者配合度低（84）以及预防设备缺乏（71）。这些障碍既涉及系统层面的人力资源管理，也关乎临床工作中的人际协作与资源支持。

感知障碍相关因素的二元分析

简单逻辑回归分析发现，指南可及性（p=0.007）和所在科室（p≤0.25）与高障碍感知显著相关，符合多变量分析纳入标准。而年龄、性别、民族、教育背景、工作年限等因素则未显示显著关联。

多因素逻辑回归分析

多因素分析进一步证实，拥有PI预防指南的护士报告高障碍的可能性降低59%（调整后优势比AOR=0.41，95%置信区间CI：0.22-0.79，p=0.007）。科室比较显示，与PICU护士相比，NICU护士感知高障碍的几率降低82%（AOR=0.18，95%CI：0.08-0.43，p<0.001），HDU护士降低67%（AOR=0.33，95%CI：0.12-0.91，p=0.032）。模型拟合优度检验（Hosmer-Lemeshow检验p=0.942）和ROC曲线下面积（AUC=0.65）表明模型具有可接受的区分度。

本研究揭示了马来西亚重症监护环境中PI预防的多重障碍。高人员流动率反映了LMICs普遍存在的人力资源挑战，合同制用工和人员分布不均导致团队不稳定、护理连续性受损及职业倦怠加剧。家属配合度低则凸显了马来西亚文化背景下家庭参与护理的独特挑战——家属虽积极参与却缺乏规范指导，对翻身等预防措施的理解不足增加了护理工作难度。

设备短缺，特别是压力缓解床垫、翻身辅助器具的缺乏，直接制约了预防措施的实施。这一发现与多个LMICs研究相呼应，指出预算限制和采购流程是资源保障的主要瓶颈。值得注意的是，指南可及性作为保护因素，强调了将证据转化为实践的重要性。然而，指南本身不足以保证预防效果，其影响力取决于传播效率、定期培训和与日常工作的融合程度。

科室差异揭示了不同重症监护环境的特点。NICU和HDU因患者群体相对单一、护理流程标准化程度高，护士感知的障碍较低；而PICU收治复杂多系统疾病患儿、更依赖家属配合，预防工作面临更大挑战。这提示预防策略需根据单位特点量身定制，而非一刀切。

从Donabedian模型视角，结构因素（人员稳定、设备充足、指南可及）构成安全护理的基础；过程因素（培训、团队合作、家属参与）决定预防措施的执行质量；而护士的障碍感知作为结果指标，清晰反映了结构与过程环节的短板。因此，改善PI预防需系统干预：在结构层面，稳定护士队伍、保障设备供应、加强指南普及；在过程层面，优化培训内容、促进团队协作、将家属转化为预防伙伴。

研究启示与全球患者安全目标高度契合。将PI预防纳入国家患者安全指标、确保合理护患比、关注护士福祉、通过指南和资源赋能护理团队，是提升患者结局的关键。这些措施不仅适用于马来西亚，也为面临类似挑战的LMICs提供了可借鉴的路径。

该研究的优势在于使用经验证的工具、较好的样本代表性和理论框架的应用。但横断面设计限制因果推断，自我报告可能引入偏倚，且结果主要反映公立三甲医院情况，推广至私立医院或基层医疗机构需谨慎。未来研究可结合客观结局指标，追踪干预措施效果，为PI预防提供更全面的证据。