改良式内界膜翻转瓣技术治疗板层黄斑裂孔：一项促进黄斑形态与功能恢复的前瞻性研究

《BMC Ophthalmology》：Modified inverted internal limiting membrane flap technique for lamellar macular hole

本研究针对板层黄斑裂孔（LMH）手术中内界膜（ILM）瓣易位移、覆盖不稳定的难题，开展了一项采用改良式ILM翻转瓣技术的临床研究。通过25G睫状体平坦部玻璃体切除术（PPV）联合黄斑区保留ILM剥离及空气下改良倒置ILM瓣植入术，结果显示术后6个月患者最佳矫正视力（BCVA）从0.66±0.43 LogMAR提升至0.51±0.24 LogMAR（p=0.058），中央凹厚度（CFT）从62.26±46.21μm增至85.05±48.11μm，78.94%患者黄斑结构改善。该技术为LMH手术提供了更安全有效的术式选择。

　　

在眼科领域，板层黄斑裂孔（Lamellar Macular Hole, LMH）作为一种部分厚度的黄斑缺损性疾病，长期以来困扰着患者和医生。这种疾病通常由玻璃体黄斑牵引、前后向及切向力量对黄斑区施加的牵引力引起，其特征是黄斑区不规则轮廓，扰乱内视网膜层而相对保留外层视网膜。随着医学影像技术的进步，特别是光学相干断层扫描（OCT）的广泛应用，临床医生能够更精确地诊断和分类LMH，将其主要分为变性性板层黄斑裂孔（DLMH）和牵引性板层黄斑裂孔（TLMH）两种类型。

传统的LMH手术治疗方法面临诸多挑战。完全性内界膜（Internal Limiting Membrane, ILM）剥离可能导致医源性全层黄斑裂孔（Full Thickness Macular Hole, FTMH）的形成，甚至引起黄斑区退行性改变。而常规的ILM翻转瓣技术在液体-空气交换过程中，瓣膜容易移位或被吸除，导致覆盖不理想。这些问题促使眼科医生不断寻求更安全、有效的手术方式。

针对这些临床难题，Keyal等研究人员在《BMC Ophthalmology》上发表了一项创新性研究，提出了一种改良式倒置ILM瓣技术。该研究团队假设，通过结合黄斑保留ILM剥离和修剪成"花瓣状"的改良倒置ILM瓣，在空气下定位和嵌入，可以增强瓣膜的稳定性，促进组织再生，恢复黄斑轮廓，同时降低FTMH的风险。

研究团队采用了回顾性研究设计，纳入了19例于2022年1月至2023年11月期间接受手术的LMH患者。所有手术均由同一位经验丰富的外科医生完成。研究的主要目的是评估这种改良技术在LMH治疗中的解剖学（黄斑轮廓、外层视网膜层状态）和功能学（最佳矫正视力，BCVA）结果，记录6个月内的并发症，并与近期描述的其他技术进行比较。

关键技术方法包括：25G经结膜微创玻璃体切除术，使用 brilliant blue G染色识别ILM，黄斑区保留ILM剥离，形成并修剪ILM瓣为花瓣状，在空气下进行ILM瓣定位和嵌入，以及术中OCT引导。样本来源于同济大学附属同济医院眼科的患者队列。

研究结果

视力改善结果

研究结果显示，术前平均BCVA为0.66±0.43 LogMAR，术后6个月改善至0.51±0.24 LogMAR（p=0.058）。尽管术后立即视力暂时下降至1.32±0.64 LogMAR，但在1个月、3个月和6个月的随访中，视力持续改善。亚组分析显示，TLMH患者的视力改善（从0.65±0.43至0.49±0.26 LogMAR）优于DLMH患者（从0.72±0.54至0.58±0.17 LogMAR）。

黄斑轮廓正常化

在19只眼中，15只眼（78.94%）的黄斑结构得到改善，1例患者出现持续性黄斑水肿，3只眼黄斑轮廓不规则。13只眼（68.42%）在手术前后均显示完整的外部限制膜（External Limiting Membrane, ELM）和椭圆体带（Ellipsoid Zone, EZ），实现了黄斑轮廓的平滑恢复。在术前ELM和EZ线中断的6只眼（31.57%）中，3只眼（15.78%）术后有所改善，而另外3只眼（15.78%）在6个月随访期间仍保持中断状态。

中心凹厚度变化

术前平均残余中心凹厚度（Residual Foveal Thickness, RFT）为62.26±46.21μm，术后6个月增加至85.05±48.11μm。所有患者在6个月随访时LMH进展均得到遏制，没有出现FTMH或黄斑脱离（Foveal Detachment, FD）的实例，也没有观察到术中或术后并发症。

研究结论与意义

该研究的结论强调，PPV联合黄斑保留ILM剥离及空气下改良倒置ILM瓣技术能够产生良好的形态学和功能学结果。改良技术的优势主要体现在多个方面：空气下操作确保ILM瓣准确定位；黄斑区保留ILM剥离为Müller细胞增殖提供支撑；花瓣状修剪增强瓣膜适配性；术中OCT实时监控提高手术精准度。

与既往技术相比，该改良技术避免了使用透明质酸钠-软骨素硫酸盐等稳定剂，简化了手术流程。同时，与完全ILM剥离相比，部分保留ILM的方法可能降低医源性创伤风险，这与Shimada等和Michalewska等的研究发现一致。研究结果与Takahashi等报道的BCVA和中心视网膜厚度改善相吻合，术后ELM和EZ完整性恢复率达到15.78%。

该研究的重要临床意义在于为LMH的手术治疗提供了新的技术选择，特别是针对牵引性LMH患者显示出更好的预后。改良技术通过提供支架促进组织修复，有效阻止疾病进展，改善患者视功能和生活质量。然而，研究的局限性包括回顾性设计、样本量较小和随访时间较短，未来需要更大规模的前瞻性研究来验证这些发现。

总的来说，这项研究代表了黄斑手术领域的重要进展，突出了手术技术持续创新和精细化在优化LMH治疗结果中的关键作用。随着眼科手术技术的不断进步，这种改良式ILM瓣技术有望成为LMH治疗的重要选择，为更多患者带来视力改善的希望。