尼日利亚新生儿破伤风伴自主神经功能障碍的成功救治：资源有限环境下的病例报告与启示

《BMC Pediatrics》：Successful management of neonatal tetanus with autonomic manifestations at a referral hospital in Nigeria: a case report

本刊推荐：为解决资源匮乏地区新生儿破伤风（Neonatal Tetanus）高死亡率难题，研究人员开展了一项关于伴有自主神经功能障碍（Autonomic Dysfunction）的重症病例管理研究。通过采用硫酸镁（MgSO4）输注联合地西泮、苯巴比妥的多模式痉挛控制方案，在无机械通气条件下实现患儿成功救治。该案例为低收入地区重症破伤风管理提供了可替代的临床路径，凸显了基础医疗干预的重要性。

　　

在全球新生儿死亡原因中，新生儿破伤风（Neonatal Tetanus）至今仍是发展中国家面临的严峻公共卫生挑战。这种由革兰氏阳性厌氧菌破伤风梭菌（Clostridium tetani）产生的神经毒素——破伤风痉挛毒素（tetanospasmin）引发的急性疾病，主要通过不洁的脐带处理操作侵入新生儿体内。世界卫生组织（WHO）数据显示，2018年全球约有2.5万新生儿死于破伤风，其中非洲地区占绝大多数。尽管通过孕产妇破伤风类毒素（Tetanus Toxoid）接种和清洁分娩措施可有效预防，但在医疗资源匮乏地区，由于孕产期保健覆盖不足、传统不洁脐带护理习俗等因素，新生儿破伤风仍时有发生，且病死率可接近100%。特别当病情进展出现自主神经功能障碍（dysautonomia）时，患儿常因心律失常、呼吸肌痉挛等并发症导致预后极差。

在此背景下，《BMC Pediatrics》近期报道了一例来自尼日利亚的成功救治案例。该研究由Nnamdi Azikiwe大学教学医院的Chigozie K. Onyeje与Blessing Tochukwu Onyeje团队完成，记录了一名伴自主神经功能障碍的新生儿破伤风患儿在缺乏重症监护资源的条件下，通过创新性药物方案实现康复的全过程。这一案例不仅为资源有限地区提供了可行的临床管理经验，更凸显了基础医疗干预的重要性。

研究人员采用的关键技术方法主要包括：临床诊断（基于WHO标准的三联征：出生后前2天正常、3-28天发病、吸吮困难伴强直性痉挛）、实验室检查（全血细胞计数、肾功能电解质检测）、多模式镇静方案（硫酸镁输注联合苯二氮?类药物交替使用）以及支持性治疗（氧疗、液体管理、鼻饲喂养）。特别值得注意的是，在无法进行机械通气的情况下，团队通过精确调整镁离子浓度实现自主神经功能稳定。

病例临床表现与诊断

患儿为9日龄足月男婴，伊博族，出生体重2.6公斤。出生后第7天出现高热、吸吮困难及由声光刺激触发的间歇性全身强直。入院时查体可见呼吸窘迫（呼吸频率64次/分）、高热（39.7℃）、心动过速（心率174次/分）及锁颌等典型破伤风特征。实验室检查显示白细胞计数升高至23,150 cells/μL，以中性粒细胞为主（14,353 cells/μL），肾功能指标提示轻度氮质血症（肌酐165μmol/L）。根据WHO诊断标准，结合母亲孕期未接种破伤风类毒素、居家分娩后使用牙膏进行脐带护理等流行病学史，确诊为新生儿破伤风伴自主神经功能障碍。

治疗策略与临床管理

医疗团队制定了多层次治疗方案：首先通过静脉输注镁硫酸（首日负荷量200 mg/kg，后续递减）控制神经肌肉兴奋性，其机制在于镁离子可作为突触前神经肌肉阻滞剂，抑制儿茶酚胺释放并降低受体敏感性。同时交替使用地西泮（0.5 mg/kg直肠给药）、氯丙嗪（0.5 mg/kg静脉注射）和苯巴比妥（2.5 mg/kg静脉注射）组成镇静“鸡尾酒疗法”，每6-8小时轮换给药以突破药物耐受。抗感染方案采用甲硝唑（7.5 mg/kg q8h）联合头孢他啶（50 mg/kg q12h），并在入院第11天追加马破伤风抗血清（ATS）500 IU中和循环毒素。

支持性护理方面，将患儿安置于避光减噪环境，通过鼻导管氧疗（1L/min）维持氧合，初期给予静脉输液营养，第6天痉挛缓解后开始鼻饲喂养。针对急性肾损伤采取液体限制策略，15天后复查肾功能恢复正常。住院第22天起开展康复理疗，34天后患儿顺利出院，随访显示无神经系统后遗症。

临床转归与疗效分析

治疗初期患儿痉挛频率未见明显改善，但在实施三药联合方案后显著缓解。镁硫酸输注有效稳定了自主神经功能紊乱表现，心动过速（最高194次/分）和呼吸过速（最高96次/分）逐步恢复正常。尽管无法进行有创血流动力学监测，但通过临床观察证实方案对心血管不稳定性的控制效果。出院后继续口服美索巴莫（methocarbamol）两周，随访期患儿肌张力、反射及喂养能力完全恢复。

讨论与启示

本案例的特殊性在于突破了资源限制与病情严重度的双重困境。传统观点认为，伴自主神经功能障碍的新生儿破伤风在缺乏重症监护条件下死亡率极高，尤其当症状出现于生后7天内（本例即第7天发病）。本研究通过三种创新策略实现突破：其一，采用硫酸镁作为自主神经调节核心药物，其价廉易得的特性适合低收入地区推广；其二，设计交替给药的多模式镇静方案，有效规避单药耐受；其三，将支持性护理与药物干预深度融合，如在痉挛间歇期实施鼻饲营养支持。

与既往研究对比，本案例与越南（Thwaites等）、乌干达（Nakubulwa等）报道的成功经验共同证明：即使无法实施神经肌肉阻滞和机械通气，通过精细化药物管理仍可改善预后。值得注意的是，甲硝唑替代青霉素作为首选抗生素（Chaturaka Rodrigo系统评价推荐）、早期ATS应用等策略与国际指南相符，而镁硫酸的扩展使用则体现了资源适配的治疗智慧。

结论与展望

该病例证实了标准化药物方案在重症新生儿破伤风管理中的核心价值。硫酸镁联合苯二氮?类药物不仅能有效控制痉挛，对自主神经功能障碍更具调节作用。在推进WHO“消除孕产妇和新生儿破伤风”（Maternal and Neonatal Tetanus Elimination, MNTE）倡议的背景下，本案例提供了两重启示：预防层面需加强孕产妇破伤风类毒素接种覆盖率（两剂接种可降低94%死亡率）；治疗层面则证明因地制宜的临床方案能突破资源桎梏。未来应重点探索镁硫酸在新生儿破伤风中的剂量标准化问题，并建立适合低收入地区的临床路径规范。