持续无创通气在早产儿择期插管中的应用：一项改善首次尝试成功率与生理稳定性的随机对照试验

《BMC Pediatrics》：Non-Invasive respiratory support during elective intubation in preterm infants—a randomized controlled trial

本刊推荐：为解决早产儿插管过程中因暂停呼吸支持导致的低氧血症和心动过缓等生理不稳定性问题，Bose等人开展了“持续无创通气（NIPPV/CPAP）通过Opti Flow junior鼻导管在早产儿择期插管中的应用”随机对照研究。结果表明，该干预措施显著提高了首次尝试插管成功率且不伴生理不稳定性（51.79% vs. 28.57%），降低了低氧饱和度事件发生率（39.19% vs. 64.10%），并延长了低氧饱和度发生时间（29秒 vs. 20秒）。此策略为新生儿重症监护病房（NICU），尤其是资源有限的中低收入国家（LMIC）提供了一种安全可行的插管优化方案。

　　

在新生儿重症监护病房（NICU）中，气管插管是一项至关重要的抢救技术，尤其对于脆弱的早产儿而言。然而，这项操作本身却充满挑战。数据显示，即使在医疗资源丰富的发达国家，由经验不足的操作者进行的首次插管尝试成功率也仅为24%。而在低中和中等收入国家（LMIC），由于培训机会和设备有限，这一情况更为严峻。插管过程中，为了便于操作，通常会使用肌松剂使婴儿呼吸暂停。但这短暂的呼吸暂停期，却可能导致血氧饱和度（SpO₂）急剧下降和心率（HR）减慢（心动过缓），对早产儿本就未发育成熟的器官构成威胁。

传统的解决方案是采用“窒息氧合”技术，即在插管期间通过鼻导管为患者提供高浓度氧气。然而，一个常被忽视的细节是：许多需要插管的早产儿在插管前本身就依赖着某种无创呼吸支持，如无创正压通气（NIPPV）或持续气道正压通气（CPAP）。在插管时撤除这些支持，是否会导致肺泡萎陷，反而加剧生理不稳定？能否像在微创表面活性物质给药（LISA）技术中那样，在维持无创通气的同时进行插管操作？这个问题此前尚未被深入探讨。

为此，来自印度东部一家三级医疗中心的研究团队在《BMC Pediatrics》上发表了一项随机对照试验，旨在评估在早产儿择期插管过程中，通过柔软的Opti Flow junior鼻导管维持原有无创通气的可行性、安全性及有效性。

为了回答上述问题，研究人员设计了一项非盲法、平行组随机对照试验。研究在2024年1月至12月期间进行，纳入了正在接受NIPPV或CPAP支持且需要择期插管的早产儿。他们被随机分为两组：干预组在插管过程中通过鼻导管维持原有的呼吸支持设置（仅可根据需要提高吸入氧浓度FiO₂）；对照组则在插管尝试期间不给予任何呼吸辅助。研究的主要结局指标是“首次尝试插管成功且不伴有生理不稳定性”，后者定义为SpO₂下降≥20%或心率<100次/分钟。

本研究的关键技术方法包括：1）使用可变区组随机化（区组大小4,6,8）和按插管时胎龄（≤30周和>30周）分层，确保组间基线可比性；2）通过序列编号不透光密封信封（SNOSE）实施分配隐藏；3）干预组采用Fisher & Paykel Opti Flow junior鼻导管连接至原有呼吸机回路，以维持无创正压通气；4）利用多参数监护仪（Philips IntelliVue MP30）连续监测生命体征，并对所有操作环节进行录像以备分析；5）主要结局指标参考了SHINE试验的定义，结合了操作成功与婴儿生理稳定性。研究样本来源于印度东部一家三级护理新生儿科的住院患儿。

主要结果：显著提升首次插管成功率

研究最终分析了112次插管事件（每组56次）。结果显示，干预组首次尝试插管成功且无生理不稳定的比例显著高于对照组（51.79% 对 28.57%），绝对风险降低率为23.23%，需要治疗人数（NNT）为5。这意味着，每5例接受持续无创通气辅助插管的早产儿中，就有1例能额外获益，避免因首次插管失败或生理不稳定带来的风险。亚组分析进一步揭示，该干预措施对于体重≤1000克和插管时SpO₂/FiO₂比值<1.5的病情更重、更脆弱的早产儿效果尤为显著。

次要结果：有效改善插管过程中的生理稳定性

当研究人员将所有插管尝试（对照组78次，干预组74次）分开分析时，干预的优势更加明显。与对照组相比，干预组：

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  低氧饱和度事件发生率显著降低：39.19% 对 64.10%。
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  最低SpO₂更高：73% 对 68%。
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  发生低氧饱和度的时间延迟：中位时间29秒 对 20秒。
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  低氧饱和度和心动过缓的持续时间缩短：低氧饱和度持续时间中位数7秒 对 9秒；心动过缓持续时间中位数6秒 对 8秒。

这些数据表明，持续无创通气不仅减少了不良事件的发生，还推迟了其发生并缩短了其持续时间，为操作者赢得了更充裕、更安全的时间窗。此外，干预组患儿出院前的死亡率显著低于对照组（35.71% 对 60.71%），尽管所有死亡均归因于基础疾病而非插管操作本身，但这一发现仍提示该干预策略可能对改善远期预后具有积极意义。

结论与意义：一项简单实用的临床实践革新

这项研究有力地证明，在早产儿择期插管过程中，通过柔软的鼻导管维持原有的无创通气支持，是一项可行、安全且有效的策略。它显著提高了首次插管尝试的成功率，同时有效预防和减轻了插管过程中常见的低氧血症和心动过缓等生理不稳定性。相较于单纯提供高流量氧气的传统“窒息氧合”方法，持续提供正压通气可能更好地维持肺泡扩张，促进气体交换，这在生理学上更为合理。

这项研究的创新之处在于，它巧妙地将常规的无创通气设备应用于插管这一高风险操作中，提供了一种几乎不增加额外成本的优化方案。尤其对于医疗资源和专业培训相对匮乏的中低收入国家（LMIC）的新生儿重症监护病房（NICU），这种方法具有极高的推广价值。它无需昂贵的额外设备，仅需对现有工作流程进行细微调整，便能显著提升危重早产儿的气道管理安全性与成功率。

当然，本研究也存在一些局限性，如未能对操作者和结局评估者实施盲法，且未评估该干预对支气管肺发育不良（BPD）或早产儿视网膜病变（ROP）等长期并发症的影响。未来需要更大规模的研究来验证其对重要临床远期结局的作用。但无论如何，这项研究为新生儿科医生提供了一条明确且实用的路径：在为那些最弱小的生命建立安全气道时，或许不必完全撤去他们赖以生存的“呼吸之桥”。