术前膀胱镜检查作为胎盘植入谱系大出血风险分层工具的价值评估

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Preoperative cystoscopy as a risk stratification tool for massive hemorrhage in placenta accreta spectrum

本研究针对胎盘植入谱系(PAS)手术中难以预测的大出血风险，通过回顾性分析66例术前膀胱镜检查病例，发现膀胱后下壁桥接血管(BV)与超过两升的严重出血(SBL)显著相关(OR 4.9)。该检查可术前识别高危患者，为输血准备和复苏性主动脉球囊阻断(REBOA)提供决策依据，提升PAS手术安全性。

　　

随着剖宫产率持续攀升，胎盘植入谱系(PAS)已成为导致产科大出血和子宫切除的主要病因。这种由于胎盘异常附着于子宫肌层引发的疾病，最危险的并发症莫过于术中大出血——血液像决堤的洪水般在几分钟内达到数千毫升，瞬间将产妇置于生死边缘。更棘手的是，传统超声(US)和磁共振成像(MRI)等术前检查，常常难以准确预测手术台上实际面临的出血风险，导致医疗团队要么过度准备造成资源浪费，要么准备不足陷入被动局面。

正是在这样的临床困境下，马里兰大学医学院的研究团队将目光投向了常规但未被充分挖掘的术前膀胱镜检查。这项在PAS手术前常规放置输尿管支架时进行的操作，能否像地质勘探一样，透过膀胱黏膜这层"地表"，窥见深部胎盘植入带来的"地质变化"？Rosa F. Drummond等人在《BMC Pregnancy and Childbirth》发表的研究，为我们揭开了这个问题的答案。

研究人员采用标准化回顾性研究方法，对2018-2024年间在同一医疗中心由同一手术团队完成的66例PAS剖宫产子宫切除术病例进行分析。所有病例均具备完整的术前膀胱镜视频资料，由三名经过培训的研究人员独立评估六项关键指标：膀胱内隆起、黏膜充血(MH)、输尿管口周围MH、桥接血管(BV)、血管搏动以及膀胱三角区变形(DT)。通过严密统计学分析，探究这些镜下表现与临床结局的关联。

研究结果显示，膀胱后下壁出现的桥接血管堪称"危险信号灯"，其存在使大出血风险增加近5倍。更令人惊讶的是，所有需要输注4单位以上红细胞、使用REBOA或入住ICU的严重病例，均出现了这一特征性改变。而三角区变形则像一张"解剖异常地图"，精准指向了高级别PAS病变(OR 5.1)和膀胱损伤(OR 6.1)的高风险群体。

膀胱镜检查发现与严重出血的关联

通过对比49例无大出血和17例发生大出血的病例，发现桥接血管的存在与超过两升的严重出血显著相关(71% vs 33%，p=0.009)。这一结果表明膀胱镜下的血管异常可作为预测术中大出血的直观指标。

镜下表现与病理分级的关系

分析发现三角区变形与高级别PAS病变(3b-3c级)显著相关(32% vs 9%，p=0.02)，而桥接血管也显示出与高级别病变相关的趋势(55% vs 31%，p=0.05)。这提示膀胱解剖结构的改变反映了胎盘植入的深度和范围。

手术并发症的预测价值

三角区变形患者发生膀胱损伤的风险增加6倍，而桥接血管存在于所有需要大量输血的患者中。这些发现为术前风险评估提供了具体依据。

该研究的创新之处在于将评估重点从传统的病理诊断转向更贴近临床实际的出血风险预测。通过膀胱镜这扇"窗口"，手术团队可提前识别那些膀胱后壁存在丰富血管网络的高危患者，从而有针对性地准备血液制品、安排介入放射科支持并规划术后监护方案。特别是在地形分类法指导手术决策的背景下，膀胱镜检查为判断是否适合行保守手术提供了前置评估手段。

当然，这项研究也存在一定局限性，如样本量有限和回顾性设计可能带来的偏倚。但毫无疑问，Drummond等人的工作为PAS的精准化管理开辟了新思路——将膀胱镜检查从单纯的输尿管保护工具，提升为手术风险评估的重要环节。随着更多前瞻性研究的开展，这套简单、安全的评估方法有望成为PAS多学科诊疗的标准配置，让更多产科医生在迎接这类高风险手术时，能够做到"心中有数，手中有策"。