不同国家初级卫生保健中5岁以下儿童免疫接种策略与挑战：一项范围综述

《BMC Public Health》：Strategies and challenges for immunisation of children under 5 years in primary health care in different countries: a scoping review

本文针对全球5岁以下儿童疫苗接种覆盖率下降问题，通过系统综述66个国家研究，揭示了初级卫生保健(PHC)在免疫接种中的核心作用。研究发现高收入国家主要采用提醒-召回系统，而中低收入国家面临疫苗短缺和系统整合挑战。研究强调了将免疫策略与PHC服务整合的重要性，为实现2030年免疫议程(IA 2030)目标提供了关键证据。

　　

在全球公共卫生领域，免疫接种一直被公认为预防和控制疫苗可预防疾病的主要策略。然而近年来，随着卫生系统碎片化、人道主义危机、疫苗犹豫以及错过接种机会(MOV)等一系列问题的出现，全球多个国家的疫苗接种覆盖率出现了令人担忧的下降趋势。更严峻的是，目前全球平均疫苗接种覆盖率仍远低于预期目标（希望所有疫苗至少达到90%覆盖率），而白喉、破伤风和百日咳(DTP)第三剂疫苗的全球覆盖率仅约为81.6%。

在这一背景下，Freitas等人开展了一项系统性的范围综述研究，旨在全面梳理不同国家初级卫生保健(PHC)为5岁以下儿童提供的免疫接种策略，并识别实现国家免疫规划目标过程中面临的主要挑战。该研究近期发表于《BMC Public Health》期刊，为全球免疫接种工作的优化提供了重要参考。

研究方法上，该综述严格遵循PRISMA-ScR指南，系统检索了PubMed、Science Direct、Embase和VHL(SciELO)四个数据库，最终从352篇相关文献中筛选出66篇符合条件的研究进行分析。研究采用批判性评估技能计划(CASP)工具对纳入文献的方法学质量进行评估，并按照国家卫生系统特征（全民公共系统、混合系统、私人系统）进行分类比较分析。

研究结果揭示了不同收入水平国家在免疫接种策略上的显著差异。在巴西、英国、加拿大等拥有全民公共卫生系统的国家，PHC是提供儿童免疫接种服务的核心场所。巴西采用了包括常规免疫、快速疫苗接种覆盖率监测(RMVC)、全国家庭疫苗接种日和社区卫生工作者家访在内的多元化策略。而英国则创新性地使用“庆祝卡片”干预措施，通过全科医生(GP)向家庭成员发送疫苗接种提醒，有效提高了接种覆盖率。

相比之下，尼日利亚、肯尼亚等混合卫生系统国家面临着更严峻的挑战。在尼日利亚北部地区，高比例的儿童未能接种脊髓灰质炎或五联疫苗，加之极端组织活动区域的访问困难，严重影响了免疫服务的连续性。这些国家普遍存在疫苗短缺、冷链设备不足、卫生人员缺乏等问题，导致高达86.6%的儿童在就诊时遭遇错过接种机会。

美国、日本等私人卫生系统国家则呈现出不同的挑战。美国华盛顿州约10%的家长使用基于“西尔斯医生疫苗书”的非传统接种时间表，延迟接种水痘、甲肝和乙肝等疫苗。而日本由于部分疫苗未纳入常规免疫规划，需要自费接种，导致疫苗接种率受到影响。

研究特别强调了疫苗犹豫这一全球性挑战。在巴塞罗那，32.1%的卫生专业人员报告对是否延迟接种某些疫苗存在疑虑，其中人乳头瘤病毒(HPV)疫苗引发的疑虑最多（40%）。同时，健康教育与沟通不足也是普遍问题，巴西的两项研究发现，疫苗接种室缺乏适当指导和知识缺乏是导致疫苗犹豫的重要因素。

COVID-19大流行对全球儿童免疫接种造成了显著冲击。巴西研究发现，与疫情前相比，2岁以下儿童所有疫苗的接种率均下降约14%。加拿大研究显示，疫情期间疫苗接种覆盖率下降5.7%，其中水痘疫苗接种率最低，降至72.9%。新加坡研究也发现，2020年2岁以下儿童麻疹、腮腺炎和风疹(MMR)疫苗接种覆盖率受到显著影响。

关键研究方法方面，本研究采用系统综述方法，基于PRISMA-ScR指南，检索四大数据库获得2638篇文献，经去重和筛选最终纳入66篇研究。使用CASP工具进行方法学质量评估，采用描述性分析方法，从三个维度（国家免疫政策指南、健康教育与沟通、免疫计划挑战）对数据进行主题分析。

研究结果详细展示了不同卫生系统国家的免疫接种现状：

全民公共卫生系统国家的免疫策略显示，巴西建立了由卫生部、州和市政府共同规划的多元化免疫策略，包括常规免疫、快速监测和特定疫苗接种活动。英国创新使用“庆祝卡片”干预，法国通过强制免疫策略和疫苗费用报销提高接种率。澳大利亚和新西兰分别依赖家庭医生推荐和国家免疫登记册(NIR)确保接种质量。

健康教育与沟通方面，研究发现英国吉普赛和罗姆社区存在语言障碍和错误认知，澳大利亚墨尔本家长对流感疫苗存在误解，巴西则存在疫苗接种室指导不足的问题。信任关系的建立和大规模媒体宣传被证明是提高接种率的关键因素。

免疫计划面临的挑战包括：法国47%的0-24个月龄儿童存在疫苗接种延迟，巴西面临信息系统记录不完整、疫苗短缺、社会经济因素影响等问题。COVID-19大流行导致多国接种覆盖率下降，加拿大还存在种族间接种不平等现象。

混合卫生系统国家中，尼日利亚和肯尼亚采用常规免疫、提醒召回系统和脊髓灰质炎特别措施相结合的策略，中国四川农村地区使用EPI应用程序有效管理儿童接种。这些国家面临的主要挑战包括：尼日利亚极端组织影响地区服务可及性差，肯尼亚医疗设施地理可达性影响五联疫苗覆盖率，中国农村留守儿童接种完整性较低等。

私人卫生系统国家呈现策略多样性：美国部分地区使用非传统接种时间表，日本依赖健康保险获取疫苗服务。这些国家的挑战包括：COVID-19对接种覆盖率的影响，医患信念一致性对接种决策的影响，免疫信息系统使用障碍以及疫苗费用负担等。

研究结论强调，尽管所有国家都制定了推荐的儿童疫苗接种计划，但在接种建议、可及性和卫生系统组织方面存在显著差异。中低收入国家普遍面临疫苗短缺、系统整合不足等挑战，而高收入国家则需应对疫苗犹豫和错误信息传播问题。

本研究的重要意义在于为全球免疫接种工作提供了系统性的证据基础，揭示了不同国家PHC在儿童免疫接种中的策略差异和共同挑战。研究结果支持世界卫生组织免疫议程2030(IA 2030)的建议，强调需要建立强大、综合的免疫规划，通过专业队伍建设扩大接种可及性，最终实现所有儿童的公平接种。

研究指出，未来免疫接种工作的重点应是将免疫策略与PHC服务深度整合，加强社区参与计划制定，采取全面包容的方法，改善免疫规划的协调管理和跨部门合作。特别是在当前疫苗犹豫和错误信息日益严重的背景下，建立稳健的免疫规划体系对实现全球免疫目标具有关键意义。