自我报告的性别歧视与孕产妇死亡率关联性研究：基于撒哈拉以南非洲九国的多层次生态学分析

《BMC Public Health》：Association between self-reported gender-based discrimination and maternal mortality rates: results of an ecological multi-level analysis across nine countries in Sub-Saharan Africa

本研究针对撒哈拉以南非洲地区居高不下的孕产妇死亡率(MMR)，首次通过生态学分析探讨自我报告的性别歧视(GBD)与MMR的关联。研究人员整合人口健康调查(DHS)和非洲民意调查(Afrobarometer)数据，采用两层次线性回归模型对9个国家78个区域的数据进行分析。结果显示，区域GBD报告比例每增加1%，MMR上升近2例/10万活产(β=1.95, CI[1.71;2.19])，表明解决性别歧视对实现可持续发展目标(SDGs)中的母婴健康目标具有重要意义。

　　

在当今全球公共卫生领域，孕产妇健康始终是衡量社会进步的重要标尺。然而令人担忧的是，撒哈拉以南非洲地区依然背负着全球最沉重的孕产妇死亡负担——2017年该地区孕产妇死亡率(MMR)高达542/10万活产，远超全球平均水平211。尽管联合国可持续发展目标(SDGs)提出到203年将全球MMR降至70以下的宏伟目标，但实现这一目标仍面临巨大挑战。

传统上，降低孕产妇死亡的策略多聚焦于改善生殖健康服务的可及性。但近年来，越来越多的证据表明，性别不平等和妇女赋权不足可能是阻碍孕产妇健康改善的深层因素。性别歧视(GBD)作为一种普遍存在的社会现象，通过多种途径影响妇女健康：它既可能限制妇女获得医疗服务的决策权，也可能导致卫生系统内对妇女的差别对待。然而，令人惊讶的是，尽管GBD对母婴健康的影响已有初步探讨，但其与孕产妇死亡之间的直接关联尚未在区域层面得到系统验证。

正是这一研究空白，促使由Clara Orduhan和Ruth Waitzberg领衔的国际研究团队开展了这项开创性研究。他们收集了9个撒哈拉以南非洲国家(贝宁、马拉维、马里、尼日利亚、塞内加尔、南非、乌干达、赞比亚和津巴布韦)78个区域的数据，旨在揭示自我报告的GBD与MMR之间的内在联系。

研究方法上，团队巧妙整合了两大数据源：人口健康调查(DHS)第七阶段(2015-2018年)用于计算区域MMR，而非洲民意调查第七轮(2016-2018年)则用于获取妇女自我报告的GBD经历。MMR通过姐妹史法计算，公式为MMR = (MMRate/FR) × 100,000，其中MMRate表示每千妇女年暴露中的孕产妇死亡数，FR为生育率。GBD的测量基于“过去一年中，您是否因性别而遭受歧视或骚扰”这一问题，将回答“数次”或“多次”的妇女定义为经历GBD。

研究还控制了多个区域和国家层面的协变量：区域层面包括妇女教育程度、生活贫困指数(LPI)、就医难度、医疗贿赂经历和自来水接入情况；国家层面则考虑了HIV流行率、人均卫生支出和青少年生育率。统计分析采用随机截距两层次线性回归模型，区域为第一层次，国家为第二层次。

主要研究结果

GBD与MMR的空间分布特征

研究发现，自我报告的GBD存在显著地域差异，从贝宁阿塔科拉地区的24.7%到多个地区的0%不等。MMR同样表现出明显地域异质性，南非北开普省高达2079/10万活产，而马里基达尔地区也达到1992。图1通过双变量地图直观展示了这种空间分布模式，为后续分析提供了可视化基础。

GBD与MMR的关联强度

零模型显示，研究区域整体MMR为417/10万活产(95% CI 310-523)。在仅调整主要自变量时(模型1)，GBD报告比例每增加1%，MMR上升0.88(95% CI 0.65-1.12)。加入区域协变量后(模型2)，这一关联增强至1.95(95% CI 1.71-2.19)，且国家层面变量的引入未改变这一关联(模型3)。这表明GBD与MMR的关联独立于其他因素而存在。

协变量的影响方向

大多数协变量与MMR的关联符合预期：教育程度(β=-6.05)和从不支付医疗贿赂(β=-1.74)与较低MMR相关；而高贫困程度(β=4.59)、就医困难(β=0.42)和高HIV流行率(β=38.15)则与较高MMR相关。意外的是，自来水接入与较高MMR相关(β=1.59)，作者推测这可能反映了基础设施较好地区也存在其他未测量的风险因素。

模型拟合优度

通过Akaike信息准则(AIC)比较发现，区域协变量的加入使模型拟合度提高1.35%，而国家层面变量的加入未带来明显改善，提示区域因素对解释MMR变异更为重要。

研究结论与讨论

本研究首次在撒哈拉以南非洲地区证实，自我报告的GBD与MMR存在独立正相关，且这一关联在控制多种已知影响因素后依然稳健。每1%的GBD报告比例增加对应近2例/10万活产的MMR上升，效应大小甚至超过一些传统风险因素。

这一发现具有重要政策含义。它表明，单纯的医疗服务改善可能不足以根本解决孕产妇死亡问题，而必须同时应对深层的性别不平等。联合国儿童基金会的“2022-2025年性别行动计划”等高级别战略应被纳入国家卫生规划，同时针对卫生提供者开展GBD和性别暴力培训，以改善卫生服务环境。

然而，研究也存在若干局限。MMR的估算可能因姐妹居住地 misclassification而产生偏差；GBD的单一问题测量可能无法捕捉这一复杂现象的多维本质；未能控制所有潜在混杂因素，如慢性疾病和卫生保险覆盖率；生态学设计无法推断个体水平因果关系。

未来研究应致力于开发更全面的GBD测量工具，区分不同来源(家庭、社区、卫生系统)的歧视影响，并探索GBD影响孕产妇健康的中介机制——包括外部途径(如男性主导的决策导致妇女健康需求被忽视)和内部途径(如妇女内化社会歧视而低估自我价值)。此外，卫生服务场景中的GBD表现及其与医疗质量的关系也需深入探讨。

总之，这项发表在《BMC Public Health》的研究为我们理解孕产妇健康的社会决定因素提供了新视角。它强调，应对GBD不仅是促进性别平等的核心，也是改善孕产妇健康、实现可持续发展目标的关键。在资源有限的环境中，解决这一深层社会因素可能产生事半功倍的效果，为降低孕产妇死亡开辟新的可能。