阿巴拉契亚农村地区COVID-19疫苗接种的障碍与促进因素：一项基于社区参与性研究的多层次分析

《BMC Public Health》：Barriers and facilitating factors for COVID-19 vaccination in rural appalachia

为解决阿巴拉契亚肯塔基州农村地区COVID-19疫苗接种率低下的问题，研究人员针对14个县的社区领袖开展了关键知情人访谈。研究揭示了在个体（如对联邦政府不信任）、人际（如反疫苗规范）、社区（如交通不便）和政策（如疫苗政治化）等多个社会生态模型（SEM）层面存在的障碍与促进因素。结果表明，利用受信任的社区知识中介（Trusted Knowledge Brokers）和社区归属感是提升疫苗接种率的关键策略，为制定针对性的干预措施提供了重要依据。

　　

在COVID-19大流行的阴影下，美国社会面临着严峻的健康不平等挑战。一些群体，如社会经济地位较低的人群和高度农村地区的居民，承受着不成比例的COVID-19死亡率负担。位于美国东部的阿巴拉契亚地区，正是这些健康不平等驱动因素交织的典型区域。这里普遍面临着更高的贫困率和失业率，教育水平相对较低，且以农村人口为主。更令人担忧的是，该地区居民拥有全国第二高的吸烟率、极高的成人肥胖率，以及最高的阻塞性肺病和肺癌发病率，这些基础健康状况使得他们对COVID-19更为脆弱。虽然COVID-19疫苗已被证明能有效降低疾病的严重程度和死亡风险，但这些益处只有在个体接种疫苗后才能实现。在阿巴拉契亚肯塔基州，成年人的疫苗接种率历史上就低于州和全国平均水平，在公共卫生紧急状态结束时（2023年5月），研究涉及的14个县的接种率（56.7%）比肯塔基州平均水平（65.6%）低了近9个百分点。究竟是什么因素阻碍或促进了这片土地上的人们接种疫苗？为了回答这个关键问题，Kathryn M. Cardarelli及其同事在《BMC Public Health》上发表了一项深入研究。

尽管此前已有研究探讨了种族和少数族裔群体中与COVID-19疫苗接种相关的因素，但对阿巴拉契亚肯塔基州人口接种率低下的原因却缺乏广泛而系统的审视。鉴于该地区历史上对政府机构及其信息存在不信任感，利用文化适宜的社区伙伴关系和策略来实施疫苗接种方法，对于提高接种率、进而对抗该地区原有的健康不平等问题至关重要。本研究旨在作为开发疫苗接种干预措施的第一步，系统性地识别该地区成年人获取COVID-19疫苗的障碍和促进因素。

为了达成研究目标，研究团队在2023年1月至6月期间，对阿巴拉契亚肯塔基州14个县的36位社区领袖进行了一系列半结构化的关键知情人定性访谈。这些县是根据其阿巴拉契亚地区属性、人口对COVID-19并发症和死亡的感知脆弱性、相似的社会人口构成以及研究团队在这些县建立的稳固合作伙伴关系而选定的。研究成立了一个社区顾问委员会（CAB）来确保研究方法的适切性。受访者通过有目的的滚雪球抽样方式招募，他们必须是研究县的当前居民、英语使用者且年满18岁。访谈通过Zoom进行，聚焦于领导者们对其社区COVID-19经历、疫情对社区的影响以及疫苗促进因素和障碍的看法。访谈录音被逐字转录后，研究人员采用迭代的归纳-演绎编码方法进行数据分析，并通过团队讨论和社区顾问委员会的反馈来确保分析的严谨性和共识，最终将主题映射到社会生态模型（SEM）框架上进行组织。

研究结果

报告的COVID-19疫苗接种障碍

障碍因素体现在社会生态模型的多个层面。

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  个体层面障碍： 主要包括对联邦政府实体（如CDC）的普遍不信任，这种不信任在疫情前就已存在，并被疫情应对措施放大；对疫苗安全性的担忧，特别是认为疫苗研发过于仓促，缺乏长期安全性数据；COVID-19疲劳，即居民对谈论或应对COVID-19风险感到厌倦；以及对COVID-19严重性的风险感知减弱，许多人认为其不过是一场重感冒。
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  人际层面障碍： 突出的问题包括关于COVID-19疫苗的错误信息（如导致不孕、体内被植入微芯片等）在社区内通过口耳相传和社交媒体广泛传播；以及社会压力，导致一些人进行了“秘密接种”，即接种了疫苗但不希望其社交圈知晓，以免违背当地的反疫苗规范。
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  社区层面障碍： 关键的障碍有：交通不便等物流挑战，这在偏远农村地区是获取医疗服务的普遍障碍；部分地方教会及其领导层对疫苗接种持反对态度，影响了信众的决策；以及一些医疗保健人员（包括医生和护士）本身不倡导甚至劝阻患者接种疫苗，这严重动摇了居民对疫苗的信心。
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  政策层面障碍： 主要障碍在于疫苗和防疫措施被高度政治化，使得接种行为与政治立场挂钩，阻碍了许多人接种；此外，CDC等机构在疫情期间频繁更新和修改建议，被公众视为“摇摆不定”和不确定，进一步加深了对其的不信任感。

报告的COVID-19疫苗接种促进因素

促进因素同样分布在不同的层面。

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  个体层面促进因素： 研究发现，年龄相关的经历和风险感知是一个重要因素。年长者（如60岁以上）通常更接受疫苗接种，因为他们经历过其他疫情和疫苗接种项目，且对自身因年龄增长而增加的COVID-19重症风险有更清醒的认识。
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  人际层面促进因素： 最关键的促进因素是“受信任的知识中介”（Trusted Knowledge Brokers）。当疫苗接种信息由社区成员熟悉且信任的本地人物（如本地医疗保健提供者、县行政官员（如县执行官）、牧师等）传递时，更能被接受。这些信任关系必须是本地化和个人化的。
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  社区层面促进因素： 主要包括社区归属感和责任感，许多居民接种疫苗是出于保护社区内他人（如年长或有基础疾病的家人）的利他动机；以及通过社区活动（如节日、农贸市场、足球赛）提供疫苗接种机会，并结合小礼品、礼品卡等激励措施，能有效提高接种便利性和吸引力。研究未发现政策层面有显著的主要促进因素主题。

讨论与结论

本研究通过对阿巴拉契亚肯塔基州社区领袖的访谈，系统性地揭示了影响COVID-19疫苗接种的多层次、系统性因素。研究发现，阻碍接种的因素远多于促进因素，且各层面因素相互交织。例如，政策层面建议的频繁变动强化了个体层面对政府的不信任。研究结果凸显了在该地区存在的COVID-19发病风险因素、有限的医疗保健可及性以及较低的社会经济地位之间的“共病”效应（Syndemic Effect），这种效应共同驱动了疫苗摄取和疫情对社区的影响。

研究的核心启示在于“社区”的重要性。社区既是结构性挑战（如交通）的背景，也是社会规范形成和强化的场所。社区归属感可促进利他性接种，而紧密的社交网络却也成为错误信息和怀疑论传播的渠道。研究强调了“受信任的知识中介”在对抗错误信息、传递准确信息方面的关键作用。同时，地方教会的影响复杂且异质，既有阻碍也有促进接种的例子，提示未来干预需要高度本地化。研究还证实了阿巴拉契亚地区居民对“外部”政府机构普遍存在的不信任感，这意味着联邦官员可能不是最有效的信息传递者，干预措施应侧重于借助地方领导者来建立信任和可信度。

基于研究结果，设计有效的干预措施应遵循多项原则：采用针对社会生态模型多个层面的综合方法；识别并借助本地受信任的信使传递信息；利用和强化社区现有的积极价值观和优势（如保护他人）；以及确保干预措施与农村社区的文化和具体情境相适应。利用社区活动提供疫苗等策略被证明是成功的。

本研究的局限性包括其焦点集中于特定的14个县，结果推广需谨慎；关键知情人报告的是他们对他人信念的感知，可能存在偏差；以及采用非随机抽样可能遗漏某些社区视角。

总之，这项研究明确了在肯塔基州这个农村、地理隔离的地区改善COVID-19疫苗接种所面临的挑战和机遇。开发可接受且有效的干预措施以提高经历健康不平等人群的疫苗接种率，必须汲取本地视角。采用基于社区参与的方法来制定应对社会生态模型多个层面因素的干预措施，对于提高这些人群的COVID-19疫苗接种率至关重要。