医疗领导者与专业人员视角下的婴儿虐待性头部创伤预防项目ICON：一项质性研究

《BMC Public Health》：Healthcare leaders and professionals’ perspectives of the ICON programme to prevent abusive head trauma in infants: a qualitative study

本研究针对婴儿虐待性头部创伤(AHT)预防项目ICON在现实医疗环境中的实施挑战，通过对英国六个地区的53名医疗管理者和一线专业人员开展访谈与焦点小组讨论，运用RE-AIM框架进行质性分析。研究发现项目成效受四大关键因素影响：接触点实施保真度、个性化宣教策略、医护人员投入度及战略领导力支持。研究结果为优化AHT预防项目的实施策略提供了实证依据，对促进儿童安全公共卫生干预的可持续发展具有重要意义。

　　

当新生婴儿的啼哭声响彻深夜，疲惫不堪的父母可能陷入绝望境地。这种看似普通的育儿挑战背后，隐藏着令人痛心的医学事实——虐待性头部创伤(Abusive Head Trauma, AHT)是婴幼儿中最常见的虐待性损伤，在英国发生率达每10万婴儿中20-24例。更令人警醒的是，AHT发生的高峰期与婴儿啼哭高峰期高度重合，暗示着两者之间可能存在因果关联。

过去三十年间，越来越多的关注促使了多种预防项目的开发，例如Period of PURPLE Crying和ICON项目。然而，这些项目的效果评估结果不一，有的研究质疑其有效性，有的则报告积极影响。评估这些公共卫生运动的效果充满挑战，因为它们在内容、实施和管理上存在差异，且行为改变本身具有多因素性质。

现有研究大多聚焦于父母或照顾者对预防项目的接受程度和效果，而对项目实施者——医疗专业人员和管理者的视角了解甚少。这些一线工作者和决策者直接影响着项目如何被当地采纳、实施和维护，他们的见解对理解项目在现实世界中的运作至关重要。

在此背景下，由Julie M. Brose领衔的研究团队在《BMC Public Health》发表了开创性研究，首次从医疗系统内部视角评估ICON项目。ICON作为英国本土开发的AHT预防项目，通过四个核心信息教育父母和照顾者：婴儿啼哭是正常的、安抚策略有效、可以暂时离开婴儿、绝对不要摇晃婴儿。项目推荐在产后五个关键时间点（出院前、回家10天内、2周、3周和6-8周健康检查）由助产士、健康访视员和全科医生传递这些信息。

研究人员采用RE-AIM框架（覆盖范围、有效性、采纳、实施和维护）这一公认的公共卫生干预评估工具，通过质性方法深入探索影响ICON项目在实际医疗环境中成败的关键因素。研究团队与来自英国六个地理区域的53名医疗管理者和专业人员进行了深入交流，包括 commissioners（医疗 commissioners）、safeguarding leads（保护 leads）、健康访视员、助产士、全科医生等多类医疗工作者，确保收集到系统各层次的丰富视角。

研究团队采用的主要技术方法包括：基于RE-AIM框架设计半结构化访谈指南；通过目的性抽样招募英国六地区53名医疗管理者和专业人员；进行12次管理者个别访谈、3次管理者焦点小组、6次一线专业人员个别访谈和8次焦点小组；使用框架分析法进行系统编码和主题分析；邀请有生活经验的父母组成咨询小组参与研究设计和材料开发。

覆盖范围(Reach)：信息传递的差距与现实

研究发现，ICON项目在实际覆盖面上存在显著差异。虽然管理者普遍认为信息在推荐接触点得到了传播，但一线助产士和全科医生却观察到团队成员（包括自己专业和其他专业）并未一致传递ICON信息。健康访视员描述自己团队内的传递更为一致。

这种差异在针对特定人群时尤为明显。非英语使用者、父亲和其他照顾者（如祖父母、 foster parents）往往被忽视。由于父亲很少参加产后预约，医护人员通常采取务实态度——依赖母亲将信息传递给伴侣。一位健康访视员坦言：“我们总是说，‘请确保与您的丈夫分享这些信息’……但最终只能希望她们会这么做。”

有效性(Effectiveness)：个性化沟通的力量

医疗专业人员认为，ICON的有效性很大程度上取决于他们根据对父母的了解和具体情况个体化传递信息的能力。差异化ICON与“任其哭闹”方法，有助于缓解父母因在感到不知所措时将哭闹婴儿放在安全地方几分钟而产生的内疚感。

ICON框架被描述为“赋能工具”，当由医疗专业人员讨论时，其可信度得到增强，提高了父母实施的意愿。参与者认为ICON通过使啼哭正常化、安抚父母他们没错、提供应对策略以及允许将婴儿放在安全地方喘口气而使新父母受益。

新生儿重症监护室(NICU)的护士描述了如何调整信息使其在出院时具有相关性——从在NICU中安静、有持续护理监督的婴儿过渡到在家哭闹、没有医院支持的婴儿。一位社区助产士强调了沟通策略的重要性：“必须为特定类型的女性找到合适的词汇……我们面对的是完全多样化的人群。”

采纳(Adoption)：经验与资源的双重驱动

婴儿死亡或受伤的经历以及随后的 serious case reviews（ serious case reviews）是采纳ICON作为预防措施的动力。有AHT亲身经历的医疗专业人员更有可能传递ICON信息，尤其是助产士——有些描述了如果同事没有这种经历就不会使用ICON。

健康访视员因信息的实用性（如安抚策略）、与现有信息的相似性以及与临床技能的一致性而更容易采纳ICON。新员工也容易纳入ICON，因为它包含在培训中并嵌入常规任务。

然而，组织挑战如资金问题或在具有竞争优先事项的多团队中工作阻碍了采纳。全科医生表现出明显的犹豫，仅有一名接受访谈的全科医生接受过培训或传递ICON信息。他们描述了将他人的角色视为 signposting（ signposting）服务而非自己解决啼哭问题。

实施(Implementation)：理想与现实的差距

研究发现，ICON推荐接触点、计划的产后接触时间表以及实际与父母的接触时间之间存在显著 disconnect（ disconnect）。例如，ICON推荐的产后3周接触点并非健康访视员的常规访视。

更大的差距在于现实中谁传递信息。尽管ICON推荐由助产士进行详细讨论，但健康访视员常常因父母报告未在医院或社区助产士处听说过ICON而感到沮丧。因此，健康访视员描述因传递整个ICON信息而非简要重述而增加了工作量。

传递方式在不同地点差异很大，从仅提供视频链接到积极讨论材料不等。一些医疗专业人员报告ICON有时在医院中变成了“宣传单运动”，只是分发出去或让父母观看ICON视频而不进一步讨论。助产士指出，由于新父母（尤其是有多个孩子的父母）书面材料量很大，传单常常不被阅读。

维护(Maintenance)：战略领导力的关键作用

战略所有权和协作治理促进了ICON项目的采纳、实施和维护。 commissioners、指定保护 leads和管理者是解决医疗系统中婴儿AHT问题的主要战略领导者。

成功的可持续性策略包括创建和维护投入的多机构指导委员会、任务完成小组、参加全国会议分享想法以及进行文件审核。一位管理者强调：“需要一种治理结构，使其具有可持续性和特定团体或部门的所有权，确保其背后有资源继续支持。”

然而，并非所有地点都有治理结构。挑战在于确定哪个 portfolio（ portfolio）应包含ICON以及由谁领导，如儿童服务、保护或公共卫生。有限或没有定期的ICON培训影响了传递的一致性和频率。医疗专业人员建议定期培训课程以解决此问题。

研究结论与意义

这项研究通过RE-AIM框架揭示了影响ICON项目在现实医疗环境中实施的四大关键因素：接触点实施保真度影响覆盖范围、个性化宣教策略提升父母接受度、医护人员投入度与工作量和培训相关、战略领导力确保项目可持续性。

研究发现，医疗专业人员愿意并且能够向新父母传递ICON信息，但需要足够的培训和时间来这样做。处于领导职位的人员通过优先考虑该计划影响其采纳、实施和维护的可能性。当领导者能够提供治理监督并将ICON纳入减少婴儿死亡率的战略责任时，会促进项目的成功采纳、实施和维护。

理解ICON传递的障碍和促进因素可以通过指导促进ICON项目采纳、实施和维护的过程为政策提供信息。当确定计划是否覆盖目标人群并最终实现降低婴儿AHT发生率的既定目标时，这种意识至关重要。

该研究首次从系统角度全面评估AHT预防项目，为未来儿童安全公共卫生干预提供了重要启示：成功不仅取决于项目内容本身，还取决于实施策略、一线专业人员的支持以及系统层面的领导力承诺。这些发现对全球范围内类似儿童保护项目的设计和实施具有重要参考价值，强调需要将个体层面的行为改变与系统层面的支持结构相结合，才能实现真正的公共卫生影响。