巴基斯坦自杀预防指南的德尔菲共识研究：基于混合方法的守门员培训文化适应

《BMC Public Health》：Co-developing suicide prevention guidelines for pakistan: a mixed-methods Delphi consensus study

本研究针对巴基斯坦自杀率高、心理健康资源匮乏且污名化严重的问题，通过混合方法德尔菲共识研究，共同开发了适用于巴基斯坦文化背景的自杀预防指南。研究整合了专业专家和生活经验专家的意见，最终形成478条共识声明，涵盖风险识别、初步支持等11个主题。该指南为在LMICs开展基于守门员的自杀预防干预提供了文化适应的范本，对实现SDG 3.4目标具有重要意义。

　　

自杀是一个严重的全球公共卫生问题，每年有超过70万人死于自杀，其中超过77%发生在低中收入国家（LMICs）。巴基斯坦作为一个人口大国，面临着独特的挑战：心理健康污名化严重、求助行为低下、专业精神卫生人力资源极度匮乏（全国仅有约400名精神科医生），且自杀行为直至最近才被去罪化。这些因素共同导致巴基斯坦的自杀预防工作举步维艰。社区守门员（Gatekeepers）培训被世界卫生组织（WHO）推荐为一种成本效益高的策略，旨在培训非专业人员在社区中早期识别和支持有自杀风险的人。然而，直接应用在其他文化背景下开发的指南可能“水土不服”。因此，为巴基斯坦量身定制一套文化适应的自杀预防指南，成为了一项紧迫的公共卫生需求。

为此，研究团队在《BMC Public Health》上发表了题为“Co-developing suicide prevention guidelines for pakistan: a mixed-methods Delphi consensus study”的研究论文。该研究采用混合方法，旨在共同开发一套基于共识的、文化上适用的自杀预防指南，供巴基斯坦的守门员和使用。

研究主要采用了德尔菲专家共识法（Delphi expert consensus method），这是一种系统性地整合专家意见以形成决策的常用方法。研究分为两个阶段。第一阶段是问卷开发：研究人员首先从已有指南（如印度尼西亚、斯里兰卡等国的指南）中编译了460条初始陈述，然后通过一场为期一天的多学科利益相关者咨询会议（包括精神健康专业人士、社区参与专家、教师、护士等24人）对这些陈述进行审查和文化情境化，最终形成了包含564条陈述的问卷，并翻译成乌尔都语。第二阶段是德尔菲调查：研究邀请了来自巴基斯坦全国的两组专家——45名专业专家（包括精神科医生、心理学家、社区健康工作者、教师、宗教领袖等）和27名生活经验专家（有自伤史的个人及其家属）——对陈述进行两轮评级。共识标准严格，要求陈述被两个专家组分别有80%以上成员评为“必要”或“重要”，或一组70-79%另一组80%以上方可纳入指南。

结果

1. 指南声明的共识结果

经过两轮德尔菲调查，从初始的564条陈述中，最终有478条陈述达成共识，被纳入最终的《巴基斯坦自杀预防指南》。这些陈述被组织成十一个主题部分，形成了一个全面的行动框架。

2. 指南的主题内容与文化适应性

最终形成的指南涵盖了自杀预防的多个关键环节。在“识别自杀风险”部分，除了普遍认可的警告信号（如威胁要伤害自己、表达自己是负担），参与者还纳入了更具巴基斯坦文化特色的警告标志，例如表达因非自愿婚姻而产生的怨恨情绪，或个人卫生状况的突然恶化。在“评估自杀风险的严重性”部分，指南强调守门员应询问自杀计划，并关注生活重大变故（如失业、家庭关系变化）。关于“与自杀者交谈”，指南强调使用友好、非评判性的语气，给予对方全部注意力，并允许他们谈论想死的原因。在“安全规划”和“危机期间度过时间”部分，指南建议制定明确的计划，并鼓励与家人、朋友或宗教领袖共度时光，或进行自愿的宗教活动（如祈祷）。特别值得注意的是，参与者拒绝了“鼓励使用安眠药”的陈述，这反映了对巴基斯坦普遍存在的精神活性物质（如苯二氮卓类药物）滥用的担忧。此外，指南还包含针对青少年和不同性别的专门章节。例如，对于青少年，指南强调不应让其独处；对于女性，风险因素包括家庭暴力、产后抑郁等；对于男性，则包括酗酒、物质滥用和财务困难。

讨论与结论

这项研究成功开发了首套针对巴基斯坦的文化适应自杀预防指南。其重要意义体现在多个方面。首先，指南的制定过程本身就体现了参与性和包容性，通过整合专业专家和生活经验专家的智慧，确保了指南的本土相关性和可接受性，为未来的实施和推广奠定了良好的社区基础（community buy-in）。其次，指南内容深刻反映了巴基斯坦的社会文化背景。例如，在宗教方面，指南明确区分了“利用宗教引发内疚”（不推荐）和“支持个人自愿的宗教实践作为应对机制”（推荐），这种细微的差别处理对于在伊斯兰文化背景下有效开展心理支持至关重要。再者，指南为在资源有限的LMICs实施WHO推荐的“任务转移”（task-shifting）策略提供了具体工具，即培训非专业守门员（如社区健康工作者、教师、宗教领袖）在专业督导下提供基础的心理支持，这对于缓解巴基斯坦巨大的精神卫生服务缺口具有现实意义。

研究也指出了未来的方向。接下来需要制定详细的传播和培训计划，与教育部、卫生部、宗教组织等关键伙伴合作，在全国范围内开展守门员培训，并配套开发训练师工具包（Train-the-Trainer Toolkit）、宣传册、信息图和文化适应的培训视频。同时，需要建立监测与评估体系，通过试点实施和混合方法评估指南的有效性和可行性。此外，未来应考虑将指南进一步适配于巴基斯坦境内的特定脆弱群体，如少数民族、流离失所者和难民。

总之，这项研究为巴基斯坦乃至其他具有相似文化背景的LMICs提供了一套亟需的、切实可行的自杀预防资源。通过提升公众意识并构建多部门守门员的能力，这些指南有望在推动巴基斯坦实现联合国可持续发展目标（SDGs）具体目标3.4——即到2030年通过预防和治疗促进精神健康，减少非传染性疾病导致的过早死亡率——的征程中发挥关键作用。