乙醇硬化疗法对比囊肿切除术与不干预对大型子宫内膜异位囊肿（≥4 cm）患者IVF累积活产率的影响研究

《BMC Women's Health》：Optimal management of large endometriomas (≥?4 cm) before IVF: ethanol sclerotherapy, cystectomy, or no intervention?

本研究针对大型子宫内膜异位囊肿（≥4 cm）患者行体外受精（IVF）前的最佳管理策略这一临床难题，系统比较了不干预、乙醇硬化疗法（EST）与腹腔镜囊肿切除术三种方案的累积活产率（CLBR）。结果显示，EST组CLBR（65%）显著高于不干预组（30.8%）和切除术组（29%），且获卵数（10.1±3.9枚）、优质胚胎数更高，周期取消率更低（10%），同时更好地保留了卵巢储备（AMH无显著变化）。该研究为优化子宫内膜异位囊肿合并不孕患者的IVF前干预策略提供了高级别证据，支持EST作为优先选择。

　　

在生殖医学领域，子宫内膜异位症（Endometriosis）是导致女性不孕的一个常见且棘手的病因。其中，子宫内膜异位囊肿（Endometrioma, OMA）的形成更是让许多求子心切的夫妇面临挑战。特别是当囊肿直径达到或超过4厘米时，它们就像卵巢上的“不速之客”，不仅可能引起疼痛，更可能在辅助生殖技术（如试管婴儿，IVF）过程中带来一系列难题：它们可能通过慢性炎症环境影响卵泡发育，降低可获取的卵子数量；可能干扰卵子质量；甚至可能破坏子宫内膜的容受性，降低胚胎着床的几率。面对这些大型子宫内膜异位囊肿，临床医生和患者常常陷入一个两难的选择：在开始IVF周期前，到底应该如何处理它？是应该“主动出击”通过手术（腹腔镜囊肿切除术）将其切除，以期改善盆腔环境和卵子质量？还是应该“按兵不动”（OMA in situ），直接进行IVF，以避免手术可能对本已脆弱的卵巢储备功能造成的进一步损伤？或者，是否存在一种“中间路线”——既能消除囊肿的有害影响，又能最大限度地保护卵巢功能？乙醇硬化疗法（Ethanol Sclerotherapy, EST）作为一种微创介入治疗，正是这样一种有潜力的选择。它通过在超声引导下穿刺抽吸囊肿内容物并注入乙醇，使囊肿壁硬化、萎缩，从而避免了手术切除对正常卵巢组织的损伤。然而，这三种策略（不干预、EST、囊肿切除术）孰优孰劣，尤其是对IVF最终的成功指标——累积活产率（Cumulative Live Birth Rate, CLBR）的影响如何，此前缺乏头对头的比较研究，证据尚不明确。这正是由Yavuz Emre Sükür等人开展并于《BMC Women's Health》发表的研究旨在回答的核心问题。

为开展此项研究，研究人员主要应用了几项关键技术：首先是患者队列的构建与分组，该回顾性队列研究纳入了在2020至2023年间于安卡拉大学不孕中心接受首次IVF周期的90名患有≥4 cm子宫内膜异位囊肿的不孕女性，分为囊肿在位（OMA in situ, N=39）、EST后（N=20）和腹腔镜囊肿切除后（Cystectomy, N=31）三组。第二项关键技术是EST操作本身，即在经阴道超声引导下进行囊肿穿刺、内容物抽吸、生理盐水冲洗后，注入96.5%乙醇并保留10分钟后再抽吸。第三是标准化的IVF治疗流程，所有患者均采用GnRH拮抗剂方案进行卵巢刺激，随后进行取卵、卵胞浆内单精子注射（ICSI）、胚胎培养与评估（依据Gardner标准对囊胚分级），并进行新鲜或冻融胚胎移植（FET）。第四是核心结局指标的设定与统计分析，主要结局指标是每启动周期的累积活产率（CLBR），次要结局包括获卵数、胚胎质量、植入率、周期取消率等，使用方差分析（ANOVA）和卡方检验进行统计学比较。

研究结果

患者基线特征

三组患者在年龄、体重指数（BMI）、不孕年限、既往IVF周期次数以及基线抗穆勒氏管激素（AMH）水平等方面均具有可比性。然而，EST组的子宫内膜异位囊肿数量（2.5±1.3个）和双侧囊肿发生率（70%）显著高于其他两组，且囊肿最大直径（6±1.7 cm）也大于囊肿在位组（4.5±0.9 cm），这表明EST组患者的病情相对更重，但研究结果正是在这一背景下得出的，更凸显了EST的潜在优势。

卵巢储备与刺激反应

基线窦卵泡计数（AFC）在EST组最高（10.7±5.4），显著高于囊肿在位组（6.5±3.6）和囊肿切除术组（5.4±2.9）。更重要的是，EST术后AMH水平（2.3±1.5 ng/mL）与术前（2.6±1.5 ng/mL）相比无显著变化，而囊肿切除术组术后AMH水平（0.9±0.6 ng/mL）则较术前（1.9±0.9 ng/mL）显著下降，这直接证实了EST在保护卵巢储备方面的优势。在促排卵过程中，EST组在触发日的血清雌二醇水平也高于囊肿切除术组。

IVF实验室与临床结局

在卵子和胚胎获取方面，EST组表现出明显优势。其获卵总数（12.6±4.6枚）和成熟卵母细胞（MII）数（10.1±3.9枚）均显著高于囊肿在位组（7.4±5.3枚和5.7±4.3枚）和囊肿切除术组（5.1±3.6枚和4.2±3.5枚）。虽然受精率在三组间无差异，但EST组获得的胚胎总数（3.9±2.5）和优质胚胎数（2.8±2.1）均高于囊肿切除术组。周期取消率在囊肿切除术组最高（35.5%），显著高于EST组（10%）和囊肿在位组（12.8%）。新鲜胚胎移植的妊娠率在EST组（66.7%）和囊肿切除术组（55%）均高于囊肿在位组（32.4%）。最终，累积临床妊娠率（cCPR）和累积活产率（CLBR）这两个最关键的成功指标，EST组（分别为65%和65%）均显著高于囊肿在位组（33.3%和30.8%）和囊肿切除术组（32.3%和29%）。植入率在三组间无统计学差异。

安全性

EST操作安全性良好，未发生严重并发症，仅有少数轻微不良事件（如一例发热、一例盆腔痛）并经对症处理后缓解。所有腹腔镜手术均顺利完成，无并发症。

讨论与结论

本研究通过比较三种管理策略，得出了明确且具有重要临床意义的结论：对于计划进行IVF且患有大型（≥4 cm）子宫内膜异位囊肿的不孕女性，术前采用乙醇硬化疗法（EST）相较于直接IVF（囊肿在位）或腹腔镜囊肿切除术，能带来更高的累积活产率（CLBR）。EST的优势主要体现在以下几个方面：首先，它显著提高了可获取的卵母细胞数量和可用的优质胚胎数量，这为后续的胚胎移植提供了更多的机会，是累积活产率提升的物质基础。其次，EST有效降低了IVF周期因反应不良而被取消的风险。最关键的是，EST在消除囊肿的同时，最大限度地保护了卵巢储备功能，这一点通过术后AMH水平的稳定得到了证实，与囊肿切除术导致AMH显著下降形成鲜明对比。

研究结果还提示，EST本身可能并不直接改善卵子质量（受精率、优质胚胎率无组间差异）或胚胎着床能力（植入率无差异），其提升累积活产率的主要机制在于“量”的积累——获得更多的胚胎进行移植。然而，EST和囊肿切除术后新鲜胚胎移植妊娠率的提高，也暗示移除囊肿可能改善了子宫内膜的容受性，或许与减轻了囊肿相关的盆腔炎症环境有关。

该研究的局限性在于其回顾性设计和相对较小的样本量，且分组并非随机化。此外，EST组患者的囊肿更大、数量更多，这可能意味着该组患者的选择存在偏倚，但反过来也说明即使在更严重的病例中，EST依然显示出优势。尽管如此，这是首个以累积活产率为主要终点，直接比较三种策略的研究，为临床决策提供了高质量的证据。

总之，这项研究强有力地表明，乙醇硬化疗法（EST）是大型子宫内膜异位囊肿患者在接受IVF前一种非常有利的预处理选择。它在有效性和卵巢保护之间取得了最佳平衡，有望成为这类患者的标准管理策略，从而帮助更多家庭实现生育梦想。未来的前瞻性随机对照试验将有助于进一步验证这些发现。