长RP间期室上性心动过速伴偏心激动与递减传导的电生理特征及导管消融挑战：一例病例报告

《Journal of Medical Case Reports》：Challenges in diagnostic and catheter ablation of long RP supraventricular tachycardia with eccentric activation and decremental properties: a case report

本刊推荐：本文针对长RP间期室上性心动过速(SVT)鉴别诊断困难这一临床挑战，通过详细电生理(Electrophysiological, EP)研究探讨了偏心激动伴递减传导病例的鉴别要点。研究通过心室拖带(PPI-TCL>110 ms)、SA-VA间期(194 ms)等关键参数排除了典型AVRT，最终锁定不典型房室结折返性心动过速(AVNRT)与永久性交界区反复性心动过速(PJRT)为主要鉴别诊断。该案例为复杂SVT的精准诊断与分层治疗策略提供了重要参考价值。

　　

在心律失常的诊断与治疗领域，长RP间期室上性心动过速（SVT）始终是让电生理医生倍感棘手的难题。所谓长RP心动过速，指的是在心电图上RP间期（代表心房除极到心室除极的时间）长于PR间期，这种特殊的心动过速往往隐藏着复杂的电生理机制。其鉴别诊断范围广泛，主要包括房性心动过速（AT）、房室折返性心动过速（AVRT）以及不典型的房室结折返性心动过速（AVNRT）。这些不同类型的心律失常虽然表现相似，但其发生机制和最佳治疗策略却大相径庭，尤其是当它们表现出偏心性心房激动（即心房最早激动点不在正常传导路径上）和递减传导（激动传导速度随频率加快而减慢）特性时，诊断难度更是成倍增加。准确鉴别对于选择正确的导管消融靶点至关重要，一次误判可能导致手术失败甚至并发症风险增加。正是在这样的临床背景下，Pranata等人发表在《Journal of Medical Case Reports》上的这篇病例报告，为我们深入理解这一挑战提供了宝贵的视角。

本研究主要采用了临床病例分析结合电生理检查的方法。研究人员对一例40岁东南亚男性患者进行了系统的评估，包括基线心电图、超声心动图检查以及详细的侵入性电生理研究。在电生理研究中，关键的技术操作包括程序性电刺激（如S1S2刺激、心室拖带）、激动顺序标测以及导管消融。特别值得注意的是，研究人员通过分析心室起搏时的VA间期、拖带后的PPI-TCL（起搏后间期-心动过速周期长度）差值、SA-VA间期等关键电生理参数来进行鉴别诊断。消融操作则分别在冠状窦口区域和右后间隔慢径区域进行，通过观察心动过速终止情况和交界性心律的出现来评估消融效果。

病例 presentation

患者为40岁东南亚男性，有5年反复心悸史，伴头晕和偶发晕厥。基线超声心动图检查显示心脏结构和功能正常，无Ebstein畸形等异常。心动过速发作时心电图表现为长RP心动过速，下壁导联（III、aVF）可见倒置P波。

电生理研究结果

电生理检查发现，心室起搏时呈现偏心性心房激动伴递减传导，最早心房激动点位于冠状窦口（DD 9-10）的左后间隔区域。诱发的SVT周期长度为410 ms，VA间期为215 ms，AH间期93 ms，HA间期332 ms（AH/HA<1）。心室拖带呈现VAV反应，PPI-TCL为225 ms，SA-VA为194 ms。

His不应期心室刺激未引起心房激动提前或延迟，也未终止心动过速。这些特征排除了房性心动过速和典型AVRT，支持不典型AVNRT或PJRT的诊断。

导管消融结果

首次在冠状窦口（最早A激动点）消融可终止心动过速，但未能消除其可诱导性。

随后进行慢径消融时观察到慢交界性心律，证实靶点正确。术后测试显示交叉现象（crossover）在320 ms出现，房室阻滞周期长度（AVBCL）为300 ms，但SVT仍可被心房S1 400 ms刺激轻易诱发。这表明单纯慢径消融未能完全控制心律失常。

讨论与结论

本病例凸显了长RP间期SVT的诊断复杂性。电生理参数（PPI-TCL>110 ms、SA-VA>85 ms）更支持不典型AVNRT的诊断，但偏心激动和递减传导又符合PJRT特征。最终鉴别考虑两种主要可能性：一是快-慢型AVNRT伴旁观性旁路，二是PJRT伴共存的双径路现象。患者无心动过速性心肌病改变（超声正常）使PJRT可能性降低，但不排除。研究者建议若药物治疗无效，需行三维标测指导下的左心房途径消融，通过寻找最早激动点和房室融合波进一步明确机制。

这一病例的重要启示在于，当常规消融策略无法完全控制复杂SVT时，应采取分步策略：包括详尽的电生理评估、谨慎的靶点消融以及必要时的先进标测技术。它不仅加深了我们对不典型AVNRT和PJRT电生理特征的理解，更为临床处理类似疑难病例提供了实用的诊断思路和治疗路径，最终有望提高此类心律失常的导管消融成功率。