基于H3.3G34W免疫组化标记的颌骨巨细胞瘤罕见病例诊断突破

《Journal of Medical Case Reports》：Giant cell tumor of bone in the mandible presenting without typical histological features: a case report

本刊推荐一项针对颌骨巨细胞病变诊断难题的病例研究。为解决非典型组织学特征导致的诊断困境，研究人员通过H3.3G34W免疫组化技术确诊一例缺乏典型形态的颌骨巨细胞瘤（GCTB）。研究表明H3F3A基因突变检测对GCTB鉴别诊断具有决定性价值，为颅颌面区罕见病例提供了精准诊断范式。

　　

在骨肿瘤诊断领域，巨细胞瘤（Giant cell tumor of bone, GCTB）因其独特的组织学特征和局部侵袭性一直备受关注。典型GCTB以圆形-卵圆形单核细胞增殖和均匀分布的破骨细胞型巨细胞为特征，通常发生于长骨骨骺端。然而当这种肿瘤出现在罕见的颅颌面区域，且缺乏典型组织学表现时，就会成为诊断上的重大挑战。

本研究报道一例日本70多岁男性患者的特殊病例。患者左下颌骨发现缓慢扩大的射线可透性病变，初次发现至今已十年，无主观症状。锥形束计算机断层扫描（Cone-beam computed tomography, CBCT）显示病变大小为27mm×12mm×23mm，边界不规则，下颌管壁不连续。

切除活检显示温和梭形细胞增殖伴小型多核细胞，初步诊断为中央型巨细胞肉芽肿（Central giant cell granuloma, CGCG）。梭形细胞缺乏细胞异型性，仅见少量核分裂象（2个/10个高倍视野）。病变主要由炎性肉芽组织和出血构成。

关键技术方法包括：对日本患者进行临床影像学评估（锥形束CT），实施切除活检与组织病理学分析（苏木精-伊红染色），运用免疫组织化学技术检测RUNX2（runt-related transcription factor 2）、CD68（cluster of differentiation 68）、TRAP（tartrate-resistant acid phosphatase）、组织蛋白酶K（cathepsin K）、Ki-67、H3.3G34W和p63等标志物，并通过刮除术进行治疗干预。

病例临床表现与影像学特征

患者下颌骨病变具有缓慢进展的临床过程，CBCT影像显示边界不清的溶骨性病变伴下颌管壁破坏。这种影像学表现虽提示恶性可能，但十年病程与无症状特征不支持原发性骨内癌的诊断。

组织病理学与免疫表型分析

常规组织学检查显示病变以炎性肉芽组织为主，仅局部区域可见梭形细胞增殖伴小型多核细胞。免疫组化显示梭形细胞表达RUNX2（成骨标志物），多核细胞表达CD68、TRAP和组织蛋白酶K（破骨细胞标志物），这些表型符合CGCG特征。

决定性诊断依据来自H3.3G34W和p63免疫组化染色。梭形细胞核表达H3.3G34W（GCTB特异性标志物）和p63，最终确诊为GCTB。术后标本检查进一步证实肿瘤细胞弥漫性分布於肉芽组织样区域。

分子机制探讨

与典型GCTB相比，本例病变中核因子κB受体活化因子配体（Receptor activator of nuclear factor kappa B ligand, RANKL）表达显著降低，这可能是巨细胞数量减少的潜在机制。RANK-RANKL信号通路异常可能解释了本病例的非典型组织学表现。

治疗与随访

患者接受刮除术治疗，术后18个月CBCT随访未见复发。尽管刮除术存在15-50%的复发风险，但考虑到病变部位和患者年龄，选择这种保守治疗方案是合理的。

本研究通过精准的分子诊断技术解决了颌骨巨细胞病变的鉴别诊断难题。研究表明，单纯形态学分析不足以诊断非典型GCTB，H3F3A基因突变检测具有决定性价值。H3.3G34W免疫组化作为特异性高达100%的诊断工具，能够有效区分GCTB与CGCG、动脉瘤样骨囊肿（Aneurysmal bone cyst, ABC）和非骨化性纤维瘤（Non-ossifying fibroma, NOF）等形态相似病变。

尽管颌骨GCTB极为罕见，但临床诊断时不应因发生部位而排除其可能性。本病例为颅颌面区骨肿瘤的诊断提供了重要启示：对组织学表现不典型的病例，应积极应用分子诊断技术以避免误诊。该研究发表于《Journal of Medical Case Reports》，为罕见部位非典型骨肿瘤的诊断建立了新范式，对提高骨肿瘤病理诊断准确性具有重要临床意义。