前列腺腺鳞癌伴PSA快速升高及罕见骨骼肌转移：一例罕见病例报告与临床启示

《Journal of Medical Case Reports》：Primary adenosquamous carcinoma of the prostate with rapid elevation of prostate-specific antigen: a case report

本刊推荐：本文针对原发性前列腺腺鳞癌（ASC）这一罕见侵袭性肿瘤，报道了一例PSA异常快速升高的特殊病例。研究人员通过多模态影像、组织病理与免疫组化分析，揭示了ASC对传统内分泌治疗（ADT）不敏感、易发生广泛转移（包括罕见骨骼肌转移）的临床特征。该研究强调了ASC的异质性及探索新型治疗策略的紧迫性，为临床识别与管理这一高危亚型提供了重要参考。

　　

在男性泌尿系统肿瘤中，前列腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，而前列腺特异性抗原（PSA）筛查已成为早期发现疾病的关键工具。然而，在众多前列腺癌亚型中，存在一些极为罕见却极具侵袭性的病理类型，其临床表现与常规腺癌（AC）大相径庭，给诊断和治疗带来巨大挑战。其中，原发性前列腺腺鳞癌（Adenosquamous Carcinoma, ASC）便是这样一种谜一般的存在，其发病率不足所有前列腺癌的1%，却以进展迅速、预后极差著称。

ASC的独特之处在于其肿瘤组织同时包含腺癌（AC）和鳞状细胞癌（SCC）两种成分。由于产生PSA的主要是腺癌成分，因此典型ASC患者的PSA水平往往正常或仅轻度升高，导致患者常因排尿困难、骨痛等局部或转移症状才就医，确诊时多已届晚期。目前，针对ASC尚无标准治疗方案，其临床特征和生物学行为因病例稀少而难以捉摸，每一例新病例的详细报告都如同拼图一般，为揭开其全貌贡献着宝贵信息。

正是在这一背景下，Ryu Shigehisa及其同事在《Journal of Medical Case Reports》上报告了一例极具教学意义的ASC病例。该病例不仅展示了疾病的典型侵袭性，更呈现了两个不同寻常的临床特征：一是患者初诊时PSA水平即异常增高且后续呈“火箭式”飙升；二是在疾病进展过程中出现了极为罕见的骨骼肌转移。这些发现挑战了对ASC传统认知，提示其肿瘤生物学行为可能存在更大的异质性。

为开展本研究，研究人员主要运用了以下几项关键技术方法： 通过前列腺穿刺活检获取组织样本，进行苏木精-伊红（H&E）染色和免疫组织化学（IHC）分析（检测标志物包括CAM5.2、CEA、CK5/6、p40、PSA、GATA3），以明确病理诊断和肿瘤成分（AC与SCC比例为1:3）。利用多模态影像学检查，包括前列腺磁共振成像（MRI）（T2加权像和弥散加权成像）以及氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（¹⁸F-FDG PET/CT）和骨扫描，全面评估原发肿瘤局部侵犯和远处转移情况。在治疗过程中，对患者实施了内分泌治疗（使用地加瑞克和阿比特龙）并对特定转移灶进行了放射治疗（RT），同时尝试进行微卫星不稳定性（MSI）检测以评估免疫治疗潜力。

病例展示

诊断经过与基线特征

患者为一名57岁东亚男性，无相关家族史。在年度健康检查中发现PSA水平显著升高至50.93 ng/mL，而此前两年的PSA值（2.25 ng/mL和1.38 ng/mL）均在正常范围内。短短一个月内，其PSA水平飙升至98.97 ng/mL。直肠指检提示前列腺质硬如石。

前列腺穿刺活检的病理检查揭示了诊断的关键证据。H&E染色显示肿瘤由腺癌（AC）和鳞状细胞癌（SCC）以1:3的比例混合构成。免疫组化染色显示，肿瘤细胞表达CAM5.2、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白5/6（CK5/6）和p40。更为特异的是，PSA在SCC成分中为阴性，而在AC成分中为阳性。腺癌成分根据格里森评分系统被评定为5+5=10分。为排除尿路上皮癌侵犯前列腺，还进行了GATA3染色，结果为阴性，进一步支持了原发性前列腺ASC的诊断。

影像学评估描绘出一幅广泛疾病的画面。前列腺MRI显示肿瘤从前列腺基底部的腹侧移行区延伸至左侧外周带并侵犯双侧精囊和膀胱。弥散加权成像上肿瘤呈高信号。¹⁸F-FDG PET/CT和骨扫描均证实存在多处转移灶，包括左侧髂内淋巴结、闭孔淋巴结以及颈椎、腰椎、骨盆等多处骨骼。患者转诊至作者医院时，PSA已进一步升至161.89 ng/mL。

治疗经过与疾病转归

基于诊断，立即启动了以地加瑞克和阿比特龙为主的内分泌治疗。治疗初期效果显著，一个月后PSA水平急剧下降至0.70 ng/mL。然而，影像学评估却揭示了令人沮丧的现实：治疗开始后3个月的CT扫描显示，尽管PSA控制良好，但双侧髂内淋巴结转移灶仍在增大，并引发了左侧肾积水。

为控制局部进展，对前列腺、双侧髂内淋巴结和第四腰椎转移灶进行了姑息性放疗。但疾病仍无情进展。治疗开始5个月后的复查¹⁸F-FDG PET/CT显示，肿瘤已广泛播散至双肺、胸膜、多处淋巴结、胰腺、腹膜、骨骼、硬脑膜以及一个极为罕见的部位——骨骼肌（包括双侧髂腰肌和左侧三角肌）。研究人员曾尝试进行MSI检测以评估帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂的应用可能性，但患者在检测结果回报前不幸去世，最终检测结果显示并非MSI-High型。

从确诊到死亡，患者总生存期仅为6个月，凸显了ASC极强的侵袭性和对现有治疗手段的抵抗性。

讨论与结论

本病例为理解原发性前列腺ASC提供了多重重要见解。首先，患者表现出与常规认知（PSA正常/轻度升高）相悖的PSA快速且极度升高。尽管其肿瘤中PSA阳性的AC成分仅占25%，但PSA峰值仍高达161.89 ng/mL。作者推测，这可能是由于高度恶性的SCC成分快速增殖，导致AC成分和正常前列腺上皮细胞急性溶解，大量释放PSA入血所致。这一现象提示，不能仅因PSA显著升高就排除ASC的诊断。

其次，本病例发生了迄今为止文献中首次报道的前列腺ASC骨骼肌转移。骨骼肌并非肿瘤转移的常见“土壤”，其发生率在实体瘤尸检案例中约为0.8%，且多源于肺癌、头颈部癌等。此发现拓展了我们对ASC转移潜能的认知，提示临床应对相关症状保持警惕。

第三，本病例再次印证了ASC对传统内分泌治疗的耐药趋势。尽管初期PSA大幅下降，表明AC成分对治疗有反应，但富含雄激素受体阴性SCC成分的肿瘤克隆很快成为主导，导致影像学上的快速进展。这种“肿瘤异质性”是治疗失败的核心原因。表1汇总了文献中ASC病例的临床特征，可见总体预后很差，生存期短，且治疗方案多样但效果不一。

最后，关于治疗方向，作者在讨论中指出，对于这类罕见耐药变异体，未来应考虑进行全面的基因组学分析，以探寻潜在的治疗靶点。尽管本例尝试的免疫治疗因MSI状态不符而未能实施，但针对SCC成分的铂类化疗或其他基于分子特征的靶向治疗，可能是值得探索的方向。

总结而言， 本病例详细记录了一例具有PSA快速升高和罕见骨骼肌转移特征的原发性前列腺腺鳞癌的完整临床历程。它深刻揭示了这种罕见肿瘤亚型的高度侵袭性和治疗困境。该报告强调，临床医生应对PSA升高模式异常的前列腺癌患者保持对罕见组织学亚型的警惕，并及时进行活检以明确诊断。更重要的是，该病例的详细记录为医学界不断积累关于ASC的知识做出了贡献，呼吁全球同行共同努力，通过更多病例的积累和深入的分子学研究，最终为攻克这一顽疾找到希望之光。