老年患者鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤的病例分析与治疗挑战

《Journal of Medical Case Reports》：Sinonasal mucosal melanoma in an elderly patient: a case report

本刊推荐：为解决鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤（SNMM）这一罕见侵袭性肿瘤诊疗难题，Liwa团队报道1例80岁非洲女性病例。通过CT影像与免疫组化（IHC）确诊HMB45阳性肿瘤，采用功能性内镜鼻窦手术（FESS）切除，但因疾病侵袭性仅行减瘤术。研究揭示SNMM具有KIT/NRAS突变特征，强调早期诊断与多模式治疗对改善预后的关键意义。

　　

在头颈肿瘤的隐秘角落，一种名为鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤（Sinonasal Mucosal Melanoma, SNMM）的罕见疾病正悄然侵袭着老年群体。与常见的皮肤黑色素瘤不同，这种起源于黏膜黑色素细胞的恶性肿瘤仅占所有黑色素瘤的1%，却以其高度侵袭性和诊断延迟性著称。由于早期症状与普通鼻塞、鼻出血相似，超过半数的患者确诊时已进展至晚期，伴随骨质破坏或眼眶侵犯，五年生存率骤降至20%-45%。更棘手的是，其发病机制与紫外线暴露无关，遗传学特征呈现独特的KIT基因突变主导模式，使得常规靶向治疗收效甚微。这一严峻现状促使全球临床学者不断探索更有效的诊疗策略。

近期发表于《Journal of Medical Case Reports》的病例报告，由Edwin Liwa领衔的跨国研究团队呈现了一例极具代表性的临床实践。该研究通过多学科协作，详细记录了一位80岁非洲女性从初诊到治疗决策的全过程，不仅揭示了SNMM在资源有限地区的诊疗困境，更通过分子病理学与影像学分析的深度融合，为优化治疗路径提供了关键见解。

研究方法的核心技术框架

本研究整合临床检查、影像学评估与病理学确认三大模块。病例数据来源于坦桑尼亚医疗中心收治的典型患者。诊断过程中采用计算机断层扫描（CT）评估肿瘤范围及骨质破坏程度，通过功能性内镜鼻窦手术（FESS）获取组织样本，并利用免疫组化（IHC）技术进行HMB45、S100等黑色素细胞标志物检测。虽因条件限制未开展二代测序（NGS），但结合现有文献系统分析了SNMM的分子特征与治疗选择关联性。

临床表征与影像学发现

患者以单侧鼻塞与反复鼻出血为主要症状，病程持续6个月。鼻内镜检查发现左鼻腔黑色息肉样新生物，增强CT扫描清晰显示一个7.3×2.5×2.8 cm的软组织肿块占据左侧鼻腔通道和筛窦气房。影像学证据提示肿瘤已破坏上颌窦内侧壁及眶下壁，并阻塞鼻窦引流通道，但未发现区域淋巴结或远处转移。根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统，该病变被归类为IV_A期。

病理学确诊依据

术后组织学检查显示肿瘤细胞呈片状分布，伴有显著出血灶与坏死区域，部分细胞可见黑色素滞留现象。确诊关键依赖于HMB45免疫组化染色，恶性细胞胞质呈现弥漫性强阳性，符合黏膜黑色素瘤的典型特征。该案例凸显了IHC在鉴别无色素性黑色素瘤与其它未分化肿瘤（如嗅神经母细胞瘤）中的决定性作用。

治疗决策与挑战

尽管成功实施FESS减瘤术，但受限于肿瘤的解剖位置侵袭性，未能实现根治性切除。多学科团队建议采用免疫检查点抑制剂（ICIs）辅助治疗，然而因经济与药物可及性限制，最终调整为姑息性支持治疗。这一困境折射出SNMM治疗领域的核心矛盾：手术切除虽是首选方案，但局部复发率高达50%-80%，而新兴的免疫治疗与靶向治疗（如针对KIT突变的酪氨酸激酶抑制剂）虽具潜力，其在资源有限地区的应用仍面临重大挑战。

结论与展望

本病例通过完整诊疗流程印证了SNMM的高度侵袭性与预后不良特性。研究强调早期活检与综合影像评估对鉴别诊断的价值，同时揭示遗传学分析（如KIT、NRAS、BRAF^V600E突变检测）对指导靶向治疗的重要性。未来方向应聚焦于三方面：一是建立标准化诊断流程以缩短确诊时间；二是探索放疗与免疫治疗的协同效应；三是通过国际合作降低创新疗法应用门槛。唯有整合手术、放疗、系统治疗与个体化基因分析的多模式策略，方能突破这一罕见肿瘤的治疗瓶颈，为患者争取生存契机。