生殖胁迫与虐待的跨文化解析：巴西、尼泊尔、巴勒斯坦和斯里兰卡妇女与卫生工作者的观念比较研究

《Reproductive Health》：Women and health workers’ conceptualisations of reproductive coercion and abuse: a comparative synthesis from Brazil, Nepal, Palestine, and Sri Lanka

本研究聚焦于中低收入国家中普遍存在但常被忽视的生殖胁迫与虐待问题，通过比较巴西、尼泊尔、巴勒斯坦和斯里兰卡四个国家的质性访谈数据，深入探讨了妇女和卫生工作者对RCA的概念认知。研究发现RCA主要表现为促进怀孕和阻止怀孕两种形式，受到父权规范、宗教文化等多重因素影响，而卫生工作者普遍缺乏识别和应对RCA的培训。该研究为开发针对性的卫生系统干预措施提供了重要依据，对改善妇女生殖健康权益具有积极意义。

　　

在全球范围内，生殖胁迫与虐待（Reproductive Coercion and Abuse, RCA）作为一种隐蔽的暴力形式，正悄然侵蚀着妇女的生殖自主权。这种行为通过伴侣或家庭成员的控制性行为，操纵妇女的生殖选择，要么强迫怀孕，要么阻止怀孕。尽管RCA与伴侣暴力、意外怀孕和不良生殖健康后果密切相关，但相关研究往往将其过度简化，视为单一现象，而忽视了其多样化的表现形式。特别是在中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs），关于RCA的证据尤为稀缺，这限制了我们对其全面理解以及有效应对措施的开发。

本研究作为HERA（HEalthcare Responding to violence and Abuse）项目的一个子研究，旨在填补这一空白。研究人员深入巴西、尼泊尔、巴勒斯坦被占领土（occupied Palestinian Territory, oPT）和斯里兰卡这四个具有不同文化背景的LMICs，探索卫生工作者和经历过亲密伴侣暴力（Intimate Partner Violence, IPV）的妇女如何理解和概念化RCA。研究试图回答几个核心问题：妇女经历了哪些形式的RCA？卫生工作者如何看待RCA？他们在实践中如何应对RCA？以及哪些结构性、制度性和社会性障碍影响了受害者/幸存者遭遇RCA的经历及其寻求帮助的过程？

为了回答这些问题，研究团队在每个研究地点精心挑选了公共卫生机构作为研究现场，包括巴西圣保罗的初级卫生保健诊所、oPT的纳布卢斯、杰宁和耶路撒冷的医疗机构、斯里兰卡科伦坡的医院，以及尼泊尔农村地区的医院附属 outreach centres (ORCs)。研究采用了目的性抽样的方法，招募了62名参与者进行质性访谈，其中包括为受IPV影响的妇女提供服务的卫生工作者，以及通过现有服务识别的IPV受害者/幸存者。此外，在尼泊尔还进行了3场焦点小组讨论（Focus Group Discussions, FGDs），参与者为女性社区志愿者，旨在探讨社区层面关于暴力（包括生殖胁迫）的共同经历。

所有访谈和FGDs均由训练有素的研究人员使用当地语言进行，并在2019年6月至2022年2月期间完成。数据收集严格遵守世界卫生组织（World Health Organization）关于暴力相关研究的伦理和安全准则，确保参与者和研究人员的身心安全。访谈录音被转录成文字，其中关键部分被翻译成英文，以便进行跨国比较分析。

数据分析采用了主题分析法（Thematic Analysis）。首先，各国研究团队共同制定了一个联合编码框架，确保分析过程在不同国家间保持一致。各国团队独立进行初步分析，识别关键主题。随后，通过定期的在线研讨会，英国和当地的研究人员共同讨论和比较初步发现，并创建了一个总结矩阵用于跨国综合分析。最终，研究团队通过两次虚拟研讨会，合成并确定了所有国家的核心发现。

研究发现揭示了RCA在不同文化背景下的复杂表现。卫生工作者和妇女报告的行为主要可分为两大类：旨在促进怀孕的胁迫与虐待，以及旨在阻止怀孕（包括强迫或阻止堕胎）的胁迫与虐待。施加这些行为的主要是丈夫，但在尼泊尔和斯里兰卡等国家，姻亲（尤其是婆婆）也扮演了重要角色。

促进怀孕的胁迫与虐待

这是所有研究地点中最常见的RCA形式。妇女报告了各种压力，迫使她们违背意愿怀孕或继续妊娠。当妇女尝试使用避孕措施或表达不想生育更多孩子的意愿时，会遭遇情感虐待、压力、口头威胁甚至身体暴力。例如，巴西的一名卫生工作者报告，妇女们害怕如果不符合丈夫的生育愿望，会遭到抛弃或经济暴力威胁。控制避孕药具使用是另一种常见的、旨在维持或强迫怀孕的RCA表现。这种行为包括拒绝妇女获得避孕措施、控制避孕方式的选择（无论妇女是否经历副作用）、以及强迫她们使用或避免使用长效避孕方法。情感虐待——通过压力和控制行为表达——是最常见的胁迫形式。由于害怕报复，一些妇女选择隐瞒自己的避孕行为，例如oPT的一名妇女向丈夫隐瞒了自己使用宫内节育器（IUD）的情况。在尼泊尔和oPT，对生育男孩的文化偏好是生殖胁迫的重要驱动因素。卫生工作者报告了妇女因被怀疑怀有女胎或拒绝在产后不久再次怀孕而遭受威胁或身体殴打的案例。在斯里兰卡，避孕使用被污名化，并与婚外情相关联，丈夫的嫉妒和猜疑常常导致他们禁止妻子使用避孕措施，以确保其忠诚度。宗教信念也在其中发挥作用，在巴西和oPT，天主教和伊斯兰教的教义常被男性伴侣引用来反对妻子使用避孕措施。

阻止怀孕的胁迫与虐待

相比之下，旨在阻止怀孕的胁迫行为报告较少，但确实存在。这包括伴侣或姻亲强迫妇女使用避孕措施（如注射剂或输卵管结扎）。例如，尼泊尔的一名妇女回忆被伴侣胁迫服用避孕药，伴侣威胁如果拒绝就离开她。在oPT，一名卫生工作者讲述了一名处于一夫多妻婚姻中的妇女被迫注射避孕针以限制其怀孕能力的故事。堕胎胁迫虽然较少报告，但在尼泊尔是一个重要问题，重男轻女的文化习俗导致妇女堕掉女胎。

卫生工作者对RCA行为的认知与理解

研究发现，卫生工作者对RCA的认知程度因国家而异。在许多情况下，卫生工作者虽然了解到妇女面临伴侣要求怀孕或停止使用计划生育（Family Planning, FP）方法的压力，但他们并未直接将这种情况与虐待联系起来，而是认为丈夫对避孕使用的干预是夫妻共同决策的一部分。在斯里兰卡和oPT，计划生育通常被视为需要丈夫同意的决策，即使没有强制性要求，卫生工作者也感到妇女无法独立行动。这反映了根深蒂固的父权态度和性别偏见。相反，在巴西，一些卫生工作者将RCA更广泛地视为社区意识有限的问题，而非妇女经历的一种暴力形式。然而，在oPT和巴西，也有部分卫生工作者更明确地认识到，即使没有丈夫的主动干预或暴力，在未经妇女同意的情况下使其怀孕也构成暴力行为，决策权应完全属于妇女本人。

卫生工作者对RCA的回应

卫生工作者对RCA的回应各不相同，往往反映出他们对该问题有限的认识和理解。他们的行动范围从对妇女在不想要更多孩子时却不使用避孕措施表示困惑，到尝试就避孕使用问题对丈夫进行咨询。一些卫生工作者努力向妇女宣传使用FP的重要性和频繁怀孕的负面影响，但当妇女缺乏决策权或最终决定停止使用FP时，他们会感到无能为力。一些卫生工作者尝试直接与男性伴侣接触，倡导延迟怀孕或允许妻子使用避孕措施。然而，这些涉及男性伴侣的方法常常充满挑战，包括安全顾虑。尼泊尔的一名卫生工作者讲述了一次与丈夫讨论避孕使用导致其愤怒和威胁的负面经历，凸显了卫生工作者在应对RCA时面临的风险。此外，医疗系统的组织性问题也影响了回应。例如，斯里兰卡的一名医院护士描述了在咨询医生获取FP建议时遇到的困难，这进一步阻碍了对面临家庭压力停止避孕的妇女的支持。缺乏关于如何识别和应对RCA的培训是所有国家卫生工作者访谈中反复出现的主题。

研究的讨论部分强调，RCA是一个复杂的问题，其表现形式、驱动因素和应对挑战深受特定文化背景下的社会规范、性别权力动态和卫生政策影响。与高收入国家的研究类似，本研究发现卫生工作者在识别和应对RCA方面存在困难，而这些挑战在LMICs环境中因根深蒂固的性别规范和权力失衡而更加复杂。讨论指出，需要采取以人权和妇女为中心的方法进行干预，例如确保与妇女进行私人咨询、注重保密性、尊重自主选择以及为披露创造支持性环境。同时，需要谨慎对待让男性参与计划生育决策的组织实践，因为这可能增加对妇女和卫生工作者的安全风险。提供隐蔽的避孕选择（如注射剂）可能有助于妇女应对父权控制。此外，在姻亲发挥重要作用的地区（如尼泊尔和oPT），干预措施需要超越夫妻层面， addressing 更广泛的家庭结构。通过卫生工作者和健康促进项目与社区相连的卫生系统，可以通过培育基于社区的预防RCA和IPV模式来加强这些努力。

本研究也存在一些局限性。首先，访谈的妇女数量较少，限制了对她们亲身经历的深入了解。其次，卫生工作者的视角主要基于妇女的分享或他们的观察，有时缺乏更深入的背景。最后，由于本研究是IPV干预项目的子研究，对RCA的关注是次要的，可能限制了对此特定问题研究的深度。

综上所述，这项研究揭示了在四个中低收入国家中，生殖胁迫与虐待是普遍存在且表现形式多样的公共卫生问题，深刻影响着妇女的生殖健康和自主权。卫生工作者虽然在不同程度上接触到RCA案例，但普遍缺乏系统的认知和有效的应对策略，常常受限于文化规范、政策约束以及自身培训的不足。研究结果强调了在LMICs背景下，理解和应对RCA需要考虑其文化特殊性，并呼吁在卫生系统内加强卫生工作者的培训，开发针对性的干预措施，并推动社区层面的意识提升，以最终保障妇女的生殖权利和健康福祉。未来的研究应进一步探索LMICs卫生工作者对RCA的感知，以及在不同环境下最有效的识别和应对策略。