血液透析伦理挑战的多维模型：中医医院专科医师的质性研究

《BMC Medical Ethics》：A multidimensional model of ethical challenges in hemodialysis: a qualitative study for specialist physicians

本研究针对中医医院血液透析医师面临的独特伦理困境，采用社会生态系统理论框架，通过焦点小组和深度访谈对28名医师进行质性分析，构建了包含宏观政策-中观关系-微观个体三层次的伦理挑战模型，为制定针对性干预策略提供了实证依据，对优化终末期肾病患者的医疗伦理环境具有重要意义。

　　

慢性肾脏病（CKD）在全球范围内影响着约5亿人口，而中国的患病率高达13%，其中约30%的患者会进展至终末期肾病（ESRD）。血液透析（HD）作为ESRD最主要的肾脏替代疗法，在中国每年消耗医疗总费用的1%-3%，给医保体系带来沉重负担。更严峻的是，HD患者不仅承受着终身治疗的生理痛苦，还普遍存在抑郁、焦虑等心理问题，形成复杂的生理-心理双重负担。在这一背景下，中医医院的血液透析医师却面临着独特的伦理困境——他们需要同时掌握西方肾脏病学和中国传统医学（TCM）技术，在双重医学范式、文化期待和医疗体系压力的交织中艰难前行。

为了系统解析这一复杂现象，山东中医药大学的研究团队于2025年在《BMC Medical Ethics》发表了一项质性研究。研究人员采用社会生态系统理论（SET）作为理论框架，通过对山东省5个城市6家中医医院的28名血液透析医师进行焦点小组和深度访谈，构建了一个三层次伦理挑战模型。该研究揭示了宏观系统层面的政策限制、组织缺陷与文化冲突，中观系统层面医医、医护、医患关系的动态博弈，以及微观系统层面医师个人技能与心理承受力的双重压力，为理解血液透析实践中的伦理困境提供了全面视角。

在研究方法的运用上，团队主要采用了几个关键技术：首先是通过最大差异目的性抽样策略从多中心招募受访者；其次采用焦点小组（FG）与深度个体访谈相结合的质性数据收集方式，使用半结构化访谈指南进行线上访谈；然后运用Colaizzi现象学分析方法对转录文本进行编码和主题提炼；最后基于社会生态系统理论（SET）构建多层次伦理模型，并通过参与者验证和团队讨论确保研究严谨性。

研究结果

研究团队通过系统性分析，将血液透析医师面临的伦理挑战归纳为3大主题、7个子主题和17个亚类别，形成了清晰的多维模型架构。

宏观系统挑战：政策与制度的约束

在政策层面，医疗保险政策的限制成为最突出的伦理困境。医师们面临着报销额度与患者实际需求之间的尖锐矛盾，年度报销上限导致部分患者要求减少透析频率，而指标正常的患者反而无法获得必需药物报销的悖论局面。绩效评价体系的不合理同样凸显制度性矛盾——中医医院对血液透析科医师同样考核中医药技术应用率，忽视了该科室主要依赖西方医学技术的特殊性。集中采购政策与临床需求的脱节进一步限制了个性化治疗，特殊耗材和药物的缺位迫使患者外购，加剧了医患信任危机。

组织层面的问题主要体现在健康教育与评估团队的专业性缺失，以及血液透析中心运行模式的不合理。当前健康教育内容同质化严重，缺乏基于年龄、教育水平的分层教育体系，且缺少效果评估机制。多学科协作（MDT）模式的缺位使得合并多种并发症的血液透析患者难以获得全面治疗方案，凸显了医疗资源整合的不足。

文化层面的挑战则源于中医与现代医学的理论鸿沟。中药汤剂因液体限制无法使用，针灸等中医技术虽能缓解并发症却难以改善肾功能，这种理论不兼容性使医师陷入治疗选择的两难境地。

中观系统挑战：人际关系的伦理张力

医医关系中的跨科室专业判断争议尤为突出。心血管科医师关注透析脱水速度对心脏的负荷，而血液透析医师则强调充分脱水对缓解容量负荷的重要性，这种治疗目标的分歧导致患者对医疗团队信任度的降低。医护关系中的低执行能力和职业倦怠问题进一步加剧了协作困难，资深护士的经验主义与年轻医师的服从倾向形成责任归属困境。

医患关系呈现出更为复杂的伦理图景。患者依从性差成为最大挑战，尤其是长期透析患者对饮食和液体限制的漠视，反而将病情恶化归咎于医师。患者自主权与家庭决策权的冲突在治疗延续/终止决策中尤为尖锐，家庭因经济控制权往往成为实际决策者，侵害了患者的自我决定权。患者心理健康素养低下导致的攻击行为、特殊要求等"过度依赖"与"过度怀疑"并存的心理状态，更将医师置于"治疗-受伤害-继续治疗"的伦理循环中。

微观系统挑战：个体困境的累积效应

在个体层面，血管通路技术的高风险性和沟通技能不足给医师带来双重压力。年轻医师面对动静脉瘘血栓等急症时易产生职业焦虑，而与医疗知识匮乏或偏执患者的沟通障碍则加剧了挫败感。职业价值困惑与自我怀疑随着与患者长期相处而深化，面对有限的治疗效果和频繁的死亡事件，医师开始质疑自己的临床能力和职业选择。专业责任与家庭责任的失衡更使血液透析医师陷入情感冲突，无假日的工作特性让他们难以兼顾家庭，产生强烈的愧疚心理。

讨论与意义

该研究构建的伦理模型揭示了一个重要现象：血液透析医师面临的伦理挑战并非孤立存在，而是宏观、中观、微观三个系统因素相互交织、渐进协作的结果。宏观层面的制度矛盾奠定了伦理困境的基础，中观层面的人际动态放大了这些矛盾，最终在微观层面转化为个体的心理与职业危机。

研究建议从三个层面实施针对性干预：政策层面需建立动态调整的医保机制和差异化的绩效评价标准；组织层面应推行多学科协作（MDT）模式和数字化健康教育平台；个体层面则需加强心理韧性训练和沟通技能培养。特别值得注意的是，中医理论与现代医学的整合需要更清晰的边界界定，数字工具可能成为缓解伦理压力的有效途径，通过实时警示中药处方与透析方案的冲突，追踪中西医结合干预效果，为文化整合提供技术支持。

这项研究的现实意义在于，它首次系统揭示了中医医院血液透析医师这一特殊群体面临的独特伦理挑战，为医疗管理机构制定针对性的支持策略提供了实证依据。在慢性肾脏病患病率持续上升的背景下，改善血液透析医师的伦理环境不仅关乎医务人员的职业健康，更直接影响到终末期肾病患者的生存质量和医疗安全。该研究倡导的多层次、系统性解决方案，对于推动中国特色医疗卫生体系中的伦理建设具有重要参考价值。