加沙地带医生防御性医疗行为流行率、风险因素及缓解策略的混合方法研究

《BMC Medical Ethics》：Prevalence of defensive medicine behaviors, associated risk factors and its mitigation strategies among physicians in Gaza Strip, palestine: a mixed method study

本研究针对防御性医疗(DM)行为增加医疗成本、降低医疗质量的问题，在巴勒斯坦加沙地带政府医院开展混合方法研究。结果显示DM行为发生率为30.5%-75.5%，最高为不必要会诊(75.5%)；风险因素包括性别、科室、资质、既往诉讼等；提出培训教育、医患关系、投诉制度改革和卫生系统改革四大缓解策略，为医疗政策制定提供重要依据。

　　

在医疗实践中，医生们有时会采取一些看似多余的措施——开具不必要的检查、安排多余的会诊、延长住院时间，这些行为背后隐藏的并非医疗需求，而是一种自我保护机制。这就是防御性医疗(Defensive Medicine, DM)，即医生为避免医疗诉讼风险而提供的无实际医疗价值的医疗服务。这种现象在全球范围内普遍存在，在伊朗发生率高达99.8%，日本98%，美国88%，而在地处冲突地区的巴勒斯坦加沙地带，这一情况尚未得到系统研究。

防御性医疗分为两种类型：积极防御性医疗(Positive DM)，如开具不必要的药物或检查；消极防御性医疗(Negative DM)，如回避处理高风险患者或复杂手术。这些行为不仅增加了医疗成本（占医疗总费用的8%-20%），还可能降低医疗质量。加沙地带作为长期冲突地区，其医疗系统面临资源短缺、工作负荷大等挑战，了解该地区的DM行为对改善医疗服务质量具有重要意义。

为填补这一研究空白，Radwan等人于2025年在《BMC Medical Ethics》发表了题为"Prevalence of defensive medicine behaviors, associated risk factors and its mitigation strategies among physicians in Gaza Strip, Palestine: a mixed method study"的研究。该研究采用解释性序列混合方法设计，于2023年4月至7月在加沙地带八所政府医院开展。

研究首先通过横断面调查收集200名医生的定量数据，使用包含18项DM行为的自填问卷，采用5级李克特量表评估行为频率。随后对10名关键知情人（8名资深医生和2名医疗投诉部门负责人）进行半结构化访谈，探讨DM缓解策略。定量数据采用SPSS 22.0进行描述性统计和逻辑回归分析，定性数据采用内容分析法。

研究结果显示，DM行为在加沙地带医生中普遍存在，发生率从30.5%到75.5%不等。最常见的五种DM行为包括：不必要会诊(75.5%)、过多医疗指令导致医护人员疲劳(65.5%)、为避免法律责任将患者转诊至急诊科(63.5%)、不必要影像学检查(61.5%)以及不必要实验室检查(60.5%)。而较少见的DM行为包括避免参与复杂手术(30.5%)、超出必要的多种治疗(31.5%)、避免将静脉治疗转为口服治疗(32.0%)以及回避处理复杂医疗问题患者(36.5%)。

逻辑回归分析识别出多个DM行为的风险因素。内科医生进行不必要会诊的概率是急诊科医生的2.02倍(OR=2.02)；本科学历医生将患者转诊至急诊科的概率是持有专科委员会证书、硕士或博士学历医生的2.61倍(OR=2.61)；儿科医生进行不必要住院的概率是其他科室医生的3.92倍(OR=3.92)。有诉讼经历的医生进行不必要活检的概率是无诉讼经历医生的2.44倍(OR=2.44)。女性医生进行不必要内镜检查的概率是男性医生的2.29倍(OR=2.29)，且更可能回避处理复杂医疗问题患者(OR=2.00)。加班工作(>36小时/周)的医生更可能回避处理焦虑患者(OR=2.00)和延迟治疗方式转换(OR=1.90)。轮班制医生更倾向于详细记录病历(OR=0.471)和发出过多医疗指令(OR=0.534)。

定性研究结果揭示了四大类缓解策略。持续培训与教育计划主题强调需要提高医生对临床适当护理的培训和教育，实施关于DM现象及其成本的研讨会，创建和广泛传播治疗协议和临床实践指南，增强循证实践的系统使用，加强高年资与低年资医生间的日常沟通，以及修改实习健康课程以包含诉讼问题相关内容。

医患关系主题聚焦于重建医患信任，包括通过社交媒体和清真寺增强信任关系，提高公众对巴勒斯坦卫生系统良好工作的认识，创建医生与民间社会联盟（如医疗卫生机构之友），加强与患者家属的沟通解释，以及鼓励心理部门工作人员参与治疗过程和医患冲突管理。

责任与投诉制度改革主题提出需要改进投诉和查询提交方法，在各机构建立投诉委员会，创建替代现有投诉和诉讼系统的方案，建立卫生法院和由受过医疗保健培训的法官组成的专业法院，以及区分医疗疏忽和医疗并发症。

卫生系统改革主题建议在初级、二级和三级医疗之间重新分配医疗程序，促进多学科团队合作，全面审查关键因素和DM支出，了解当前人力资源和专业人员短缺情况，建立临床审计委员会并重点研究医疗事故案例以避免再次发生，修订奖励和晋升制度，以及依靠卫生部对遭受医疗伤害的患者实施补偿程序。

研究讨论了加沙地带特殊的法律背景：在巴勒斯坦解放组织与以色列之间的奥斯陆协议之前，加沙地区适用1940年第40号公共卫生法（埃及法律），西岸地区适用1966年第43号公共卫生法（约旦法律）。自奥斯陆协议后，巴勒斯坦卫生部根据2004年12月22日最后修改和批准的巴勒斯坦公共卫生法，成为加沙地带和西岸医疗保健的主要提供者。

与伊朗(14.5%-94.5%)、土耳其(22.6%-69.5%)等国的研究相比，加沙地带DM行为发生率处于中等水平，差异可能源于研究工具测量的项目差异、文化不一致性和卫生组织结构不同。女性医生更易实践DM行为与之前研究一致，可能因为女性更循证、更以患者为中心，为患者提供更多建议。有诉讼经历医生更易实践DM行为支持了"医疗诉讼增加使医生担心医疗事故，可能迫使他们实践DM行为以防止法律索赔风险"的假设。

研究局限性包括使用方便抽样可能导致选择偏倚，自填问卷可能产生回忆偏倚和社会期望偏倚，小样本量限制推广性，以及仅纳入政府医院而未包含私立机构、非政府组织和联合国近东巴勒斯坦难民救济和工程处。

该研究首次在低收入和中等收入国家使用混合方法评估DM行为、相关因素及可能的解决方案，为加沙地带医疗政策制定者提供了重要依据。研究建议管理者应重点关注女性医生、儿科和内科医生、有诉讼经历、轮班制和加班工作的医生的干预措施。同时，需要结构化培训教育、重建医患关系、卫生系统改革和责任制度改革等多方面策略来减少防御性行为，最终提高医疗质量，降低医疗成本。