构建并验证用于预测股动脉通路并发症的预测模型

《Frontiers in Surgery》：Construction and validation of a prediction model for complications of femoral artery access

经股动脉介入治疗并发症风险因素及预测模型构建研究。纳入2020年1月至2025年4月行股动脉穿刺的507例患者，通过回顾性分析及多因素Logistic回归筛选出血管钙化（OR=7.952）、糖尿病史（OR=18.793）、血小板计数（OR=0.980）及穿刺点与股骨头位置关系（OR=6.125）四大独立风险因素。构建的预测模型在训练集（AUC=0.924）和验证集（AUC=0.946）均表现优异，敏感性81.80%、特异性95.20%，校准曲线与Hosmer-Lemeshow检验均验证模型合理性。

　　在现代医学领域，血管介入手术已成为治疗多种心血管疾病的关键手段。其中，股动脉作为最常见的穿刺部位，因其直径较大、位置表浅以及位于髋骨前方的解剖结构，被广泛应用于各种介入操作，如经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和胸主动脉腔内修复术（TEVAR）。然而，随着介入手术的普及，与穿刺部位相关的并发症也逐渐引起临床关注。这些并发症包括穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤，甚至严重的腹膜后血肿，其发生率在5%至10%之间。这些并发症不仅严重影响患者的生活质量，还显著增加了医疗成本和护理负担。

因此，准确识别与股动脉穿刺并发症相关的风险因素，并建立有效的预测模型，成为临床实践中的重要课题。本研究旨在系统分析影响股动脉介入手术并发症的独立风险因素，并构建和验证一个能够预测并发症发生的列线图模型。通过这一模型，可以更早识别高风险患者群体，从而采取针对性的预防措施，减少术后并发症的发生率。

研究对象为2020年1月至2025年4月期间在重庆医科大学附属永川医院接受股动脉穿刺的507名患者。研究团队通过回顾性分析这些患者的临床资料，收集了包括年龄、性别、体重指数（BMI）、血管钙化情况、血栓状态、血管迂曲程度、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、手术持续时间、住院时间、血小板计数、国际标准化比值（INR）、血清肌酐水平、慢性肾病（CKD）等18项潜在风险因素。此外，还记录了最大鞘管尺寸、血管闭合装置（VCD）的使用情况以及穿刺点与髋骨之间的位置关系。最终，将这些患者分为并发症组（19例）和非并发症组（488例），以评估各风险因素对术后并发症的影响。

通过单变量和多变量逻辑回归分析，研究确定了四个与股动脉穿刺并发症显著相关的独立风险因素：血管钙化、糖尿病病史、血小板计数以及穿刺点与髋骨之间的位置关系。这些因素在模型中的表现具有统计学意义，其中血管钙化和糖尿病病史被发现具有较高的风险比（OR），而血小板计数则显示出相对较低的风险，表明其在一定程度上可能具有保护作用。穿刺点与髋骨之间的位置关系也被证实是重要的影响因素，其风险比接近6倍，表明穿刺点的解剖位置对并发症的发生具有显著影响。

基于这些独立风险因素，研究团队构建了一个列线图预测模型。列线图是一种直观且易于理解的工具，能够将多个风险因素转化为可量化的评分，从而预测患者发生股动脉穿刺并发症的概率。该模型的评估采用了多种方法，包括受试者工作特征（ROC）曲线分析、Hosmer-Lemeshow检验、校准曲线以及临床决策曲线分析。结果显示，列线图模型在训练集和验证集中的表现均较为理想，其ROC曲线下的面积（AUC）分别为0.924和0.946，表明该模型具有较强的诊断能力。此外，模型在不同风险阈值下的敏感度、特异度和总体准确率分别为81.80%、95.20%和94.70%，进一步验证了其在临床应用中的有效性。

校准曲线分析表明，列线图模型的预测结果与实际观察结果之间具有高度一致性，Hosmer-Lemeshow检验的P值分别为0.8184和0.9983，说明模型具有良好的拟合能力。临床决策曲线分析则进一步展示了该模型在实际临床中的应用价值，表明在不同风险阈值范围内，列线图模型能够提供比传统方法更高的临床净收益。这表明，该模型不仅具有较高的预测准确性，还能在临床决策中发挥实际指导作用。

在讨论部分，研究指出，股动脉穿刺并发症的发生与多种因素密切相关。首先，血管钙化被认为是最重要的风险因素之一。钙化通常集中在动脉分叉处，而股动脉中段则钙化较少。穿刺钙化区域可能导致穿刺针偏离或无法完全进入血管，增加穿刺次数和血肿形成的风险。此外，血管钙化还可能使血管壁变得僵硬，降低血管的顺应性，从而影响血管闭合装置的效果。因此，在术前评估中，应充分关注血管钙化的程度，并结合影像学检查，如CT扫描和三维重建技术，优化穿刺路径，以减少并发症的发生。

其次，糖尿病病史也被证实是独立的风险因素。长期高血糖状态会通过多种病理机制加重血管损伤，包括诱导内皮细胞功能障碍、增加血管通透性以及促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）穿透内膜、氧化并形成早期动脉粥样硬化病变。此外，高血糖环境会产生过量的活性氧物质，加速LDL-C的氧化，进一步促进动脉粥样硬化的进展。同时，持续的高血糖还会激活受体对于晚期糖基化终产物（AGEs）的通路，增加胶原蛋白交联，减少弹性纤维含量，从而促进血管硬化。糖尿病还会刺激血管平滑肌细胞的增殖和迁移，加速血管钙化的形成。这些钙化斑块会显著增加血管脆弱性，使穿刺过程中血管破裂或撕裂的风险升高，同时削弱血管收缩和止血能力，降低血管闭合装置的效率。

此外，血小板计数在模型中显示出相对较低的风险，这表明其在一定程度上可能具有保护作用。高血糖环境会直接激活血小板，促进血小板聚集和粘附，而糖尿病患者的血小板反应性明显高于非糖尿病患者。这会导致血液处于高凝状态，增加穿刺点处血栓形成的风险，从而引发下肢动脉栓塞和循环障碍。同时，糖尿病患者常伴有外周神经病变和微血管病变，这些病变可能导致局部组织供血不足和营养缺乏，显著延缓伤口愈合过程，增加并发症如伤口裂开和感染的发生率。

最后，穿刺点与髋骨之间的位置关系也被发现是重要的影响因素。研究指出，最佳的穿刺点应位于髋骨中线水平，这一位置能够作为重要的骨性标志，指示股动脉的走行方向。在该位置穿刺可以避免穿刺针进入外侧髂动脉，从而减少腹膜后出血的风险。此外，髋骨为术后穿刺点的压迫提供坚实的骨性支撑，有助于通过压迫装置或手动加压实现有效的血管闭合，从而显著缩短止血时间并减少血管移位的风险。同时，该位置与股神经之间的距离最大（1–2厘米），可以有效防止神经损伤的发生。

基于上述发现，研究提出了一系列的预防措施，包括建立标准化的股动脉穿刺操作流程、提高术前评估的准确性、根据患者CT和三维重建图像进行手术和穿刺路径的优化、严格控制血糖水平、加强理论知识和操作技能的培训，以及规范术后监测。这些措施能够有效减少手术创伤，降低术后并发症的发生率，提高患者的预后质量。

尽管本研究取得了积极成果，但仍存在一定的局限性。首先，该研究为单中心回顾性分析，可能受到样本选择偏差的影响。其次，由于并发症的发生率较低，且样本量相对有限，进一步的研究需要更大规模的队列数据来验证模型的泛化能力。此外，缺乏长期随访数据以及某些潜在风险因素的遗漏，也可能影响研究结论的全面性和客观性。因此，未来的研究应更多地采用多中心前瞻性设计，以更全面地评估模型的有效性，并进一步优化模型参数，使其更好地满足临床需求。

综上所述，本研究通过系统分析和验证，明确了影响股动脉穿刺并发症的四个独立风险因素，并构建了一个具有高预测准确性的列线图模型。这一模型能够为临床医生提供有效的风险评估工具，帮助识别高风险患者，从而采取针对性的预防措施。未来的研究应进一步扩大样本量，增加多中心设计，并纳入更多潜在风险因素，以提高模型的适用性和临床价值。通过持续优化和验证，该模型有望在临床实践中发挥更大的作用，为股动脉穿刺并发症的预防和管理提供科学依据。