走向模糊性的框架：对中国医疗政策设计与治理机制的定性理解

《Frontiers in Public Health》：Toward a framework of ambiguity: a qualitative understanding of healthcare policy design and governance mechanism in China

中国公共卫生政策中的战略模糊性及其执行影响，基于128份政策文件和32场访谈，识别弹性化、泛化、强化、过载和替代五种模糊类型，揭示其通过责任转移、象征性控制与适应性行为实现的治理机制，并发现模糊性通过制度化循环强化形成稳定治理模式。

　　本研究探讨了中国公共卫生政策中策略性与有意为之的模糊性使用，将其视为一种政府治理的工具。在当代治理环境中，模糊性常常被视为一种挑战，但在某些情况下，它也被当作一种有意识的策略，用以管理复杂性、维持象征性权威以及实现灵活的政策执行。中国公共卫生政策的模糊性并非仅仅是语言上的不清晰，而是一种深层次的制度性设计，它影响了政策如何被实施，以及责任如何在不同层级之间转移。通过分析128份官方政策文件以及30位参与者的访谈，研究揭示了模糊性在政策制定和执行过程中的多重功能，并探讨了其在基层实施者行为上的影响。

在现代治理体系中，政策的制定与执行往往受到多种因素的制约。一方面，政策需要明确的目标和可操作的指导，以确保其有效性和一致性；另一方面，面对不断变化的社会环境、复杂的利益关系和多元化的执行主体，政策制定者可能更倾向于使用模糊性来应对不确定性。这种模糊性并非偶然，而是有意识地嵌入政策文本之中，以实现特定的治理目标。例如，通过模糊的表述，政策制定者可以将责任下放给基层执行者，同时避免自己承担直接的问责压力。此外，模糊性还可能被用来维持政策的象征性权威，使政策在保持灵活性的同时，不损害上级政府的合法性。

本研究的发现表明，模糊性在公共卫生政策中呈现出五种主要类型：弹性模糊、概括模糊、强化模糊、负担模糊和替代模糊。其中，弹性模糊最为常见，它通过使用广泛而含糊的术语，如“日常运营”或“灵活处理”，将政策责任转移给执行者，使其在没有明确指导的情况下自行判断和操作。概括模糊则通过将政策内容与道德或意识形态语言相结合，使政策更具正当性，同时降低质疑的可能性。强化模糊通过频繁的紧迫性提示和不一致的指令，增加了执行者的心理负担，使他们处于持续的紧张状态。负担模糊通过将多个目标融合在一起，使执行者难以分辨优先事项，从而将责任扩散到多个层面。替代模糊则通过重新定义政策要求，例如将“隔离”转变为“健康支持”，使强制性措施显得更为温和，从而减少执行者的抵触情绪。

这些模糊类型不仅在政策文本中存在，也在基层执行者的实际操作中有所体现。研究发现，基层执行者对模糊性政策的反应呈现出五种不同的行为模式：澄清、服从、回避、忽视和对抗。澄清是执行者在面对模糊指令时的普遍反应，他们试图通过进一步的解释来理解政策意图，以减少执行错误和未来的责任风险。服从则是在高压环境下的一种默认选择，尽管政策内容不够清晰，执行者仍倾向于按照要求执行。回避和忽视则发生在执行者认为任务超出其职责范围或感到不可持续的情况下，他们选择撤回或降低对某些任务的优先级。对抗则较为少见，但当模糊性导致不公平待遇或损害执行者的尊严时，某些执行者会主动表达不满或提出质疑。

研究还发现，模糊性在政策实施过程中形成了一个循环机制，即政策模糊性在制定、执行和反馈之间不断流动。这种机制使得模糊性成为一种有效的治理工具，因为它不仅提供了灵活性，还通过责任转移和行为适应，使政策在不明确的情况下仍能维持其功能。例如，执行者在面对模糊指令时，可能会通过澄清、服从或回避等行为来应对，而这些行为反过来又影响了政策的实施效果和责任分配。这种循环不仅强化了模糊性本身，还使政策制定者能够维持象征性权威，同时将执行责任分散到基层。

此外，研究指出，模糊性并非仅仅是语言上的不清晰，而是一种制度性的安排，它反映了治理者在面对复杂性和不确定性时的策略性选择。在某些情况下，模糊性被用来维持政策的象征性控制，使政策制定者能够在不明确的情况下仍然保持其权威地位。例如，通过模糊的表述，政策制定者可以将政策目标与道德或意识形态语言相结合，从而增强政策的正当性，同时降低对其内容的质疑。这种策略性模糊性在某些政策环境中尤为重要，尤其是在需要灵活应对突发情况或复杂社会问题的情况下，模糊性可以作为一种缓冲机制，使政策在保持稳定性的同时，具备一定的适应性。

研究还强调，模糊性在政策执行过程中可能导致执行者面临较大的心理和情感负担。由于政策文本的不明确，执行者需要在没有明确指导的情况下自行判断和操作，这不仅增加了他们的工作压力，还可能引发道德困境。例如，某些执行者可能会感到自己的职责被不断扩展，而政策制定者则可能将这种扩展视为合理的安排，从而避免直接承担后果。这种责任转移不仅影响了执行者的心理状态，还可能削弱政策的透明度和公众信任。

从制度层面来看，模糊性在政策执行过程中被逐渐内化为一种常态化的治理手段。执行者在长期接触模糊政策后，可能会形成一种习惯性反应，即在没有明确指导的情况下，仍然按照政策要求进行操作，或者通过非正式的方式进行澄清和调整。这种行为的内化不仅使模糊性成为政策执行的一部分，还可能掩盖制度中的不透明性和不公正现象。例如，某些执行者可能会因为政策的模糊性而感到被忽视或被剥夺应有的自主权，但这种感受往往不会被公开表达，而是通过沉默或妥协的方式处理。

本研究的理论贡献在于，它重新定义了政策模糊性，将其视为一种复杂的、整合性的治理机制，而非一种系统性的失败。通过构建一个三层分析框架，研究揭示了模糊性在政策文本、战略意图和执行行为之间的相互关系。这一框架不仅有助于理解政策如何被设计和执行，还为未来的政策分析提供了新的视角。例如，研究指出，模糊性可以作为一种象征性控制的工具，使政策制定者能够在不明确的情况下仍然维持其权威地位。同时，模糊性也可能被用来转移风险，使执行者承担更多的责任，而政策制定者则通过模糊性减少自身的问责压力。

在实际操作中，模糊性可能导致执行者在面对复杂任务时产生较大的认知负担。例如，某些执行者可能会因为政策的不明确而感到困惑，进而采取不同的应对策略。这种应对策略可能包括主动澄清、被动服从或选择性忽视。研究发现，这些行为模式并非固定不变，而是受到执行者个人认知、机构文化以及外部环境的影响。例如，在某些情况下，执行者可能会因为担心后果而选择服从，而在另一些情况下，他们可能会因为感到不公而选择对抗。

从更广泛的意义上看，本研究揭示了政策模糊性在治理过程中的多重功能。它不仅是政策制定者的一种策略性工具，也是执行者在面对不确定性时的一种适应性反应。通过分析政策文本和执行者行为之间的关系，研究为理解政策如何被实施、如何被解释以及如何被接受提供了新的思路。此外，研究还指出，模糊性在某些情况下可能成为一种制度性规范，使政策执行者在没有明确指导的情况下仍然能够完成任务。

尽管本研究在理论和方法上具有一定的创新性，但也存在一些局限性。首先，研究主要聚焦于中国城市和半城市地区的公共卫生治理，可能忽略了农村地区由于行政约束和社会文化差异而存在的不同治理模式。其次，研究虽然探讨了模糊性在基层执行者中的表现，但并未深入分析中层行政人员在模糊性传递和再生产过程中的作用。此外，研究主要关注政策文本和执行者行为之间的关系，而未充分考虑多方利益相关者在政策制定和执行过程中的互动。未来的研究可以进一步扩展这一框架，将其应用于其他政策领域，如教育、劳动或环境治理，并探索模糊性在不同治理层级中的表现和影响。

总的来说，本研究为理解政策模糊性在治理过程中的作用提供了新的视角。它不仅揭示了模糊性在政策制定和执行中的策略性功能，还探讨了其在执行者行为和制度文化中的影响。通过分析模糊性的类型、功能和反应，研究为未来的政策分析和治理实践提供了重要的参考。在面对复杂的社会问题和治理挑战时，政策模糊性可能是一种有效的工具，但也可能带来一系列伦理和制度性问题。因此，如何在保持政策灵活性的同时，确保其透明性和公正性，仍然是一个值得深入探讨的议题。