术后早期肝功能参数作为肝切除术后肝衰竭的预测指标

《Frontiers in Surgery》：Early postoperative liver function parameters as predictors of post-hepatectomy liver failure

肝叶切除术后肝衰竭（PHLF）早期预测研究：纳入2019-2023年445例 elective肝叶切除术患者，多因素分析显示术后第3天胆红素≥1.8 mg/dL（AUC 0.79）、INR≥1.18（AUC 0.83）、AST≥179 U/L（AUC 0.75）及ALT≥258 U/L（AUC 0.70）为PHLF独立预测因子，主要肝叶切除（OR 2.75）亦显著增加风险。早期检测肝功能参数可优化诊断时机。

　　肝切除术后肝功能衰竭（Post-hepatectomy liver failure, PHLF）是一种严重的术后并发症，常与较高的发病率和死亡率相关。尽管手术技术、围术期护理和患者筛选标准不断进步，PHLF依然是肝外科领域中需要重点关注的问题。目前，国际肝胆外科手术研究组（International Study Group of Liver Surgery, ISGLS）制定的PHLF定义主要依赖于术后第5天（Postoperative Day, POD 5）及之后的实验室指标，如胆红素和国际标准化比值（INR）的升高。然而，这种基于时间点的诊断标准可能导致PHLF的识别和干预时间延迟，从而影响患者的预后。

为了弥补这一不足，本研究旨在探讨术后早期肝功能参数是否可以作为PHLF发生的预测指标。研究对象为2019年4月至2023年5月期间接受择期肝切除术的患者。研究排除了紧急手术、多器官切除以及实验室数据不完整的病例。通过分析术后第1天、第3天和第5天的胆红素、INR、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，研究试图找出与PHLF发展相关的独立预测因素。

研究结果显示，在445名纳入分析的患者中，有38人（约8.5%）发生了PHLF。从术后第1天开始，PHLF患者的胆红素、INR、AST和ALT水平均显著升高。其中，术后第3天的胆红素≥1.8 mg/dL、INR≥1.18、AST≥179 U/L以及ALT≥258 U/L均显示出一定的预测价值。通过受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic, ROC）分析，这些指标的曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）分别为0.79、0.83、0.75和0.70，表明它们在预测PHLF方面具有一定的准确性。

进一步的多变量逻辑回归分析确认了主要肝切除、术后第3天的胆红素和INR水平，以及持续升高的AST和ALT水平为PHLF的独立预测因素。这一发现具有重要的临床意义，因为它表明在术后第5天之前，医生可以通过监测这些指标，更早识别出PHLF的高风险患者，从而采取更为及时的干预措施。传统上，AST和ALT的升高常被视为手术应激或缺血再灌注损伤的非特异性标志，因此并未被纳入PHLF的定义或预测模型中。然而，本研究的结果表明，这些指标在术后早期阶段的持续升高可能反映了肝细胞的持续损伤或肝脏功能恢复的受阻。

研究还指出，术后第3天的AST和ALT水平在预测PHLF方面具有更高的准确性和敏感性。这可能与AST在肝细胞线粒体中的高浓度有关，而ALT则主要存在于细胞质中。AST的线粒体定位可能使其对肝细胞损伤的反应更为敏感，尤其是在缺血再灌注损伤的背景下。因此，持续升高的AST水平不仅反映了肝细胞损伤的程度，还可能间接提示剩余肝脏的再生能力和代谢稳定性。

此外，研究发现术后第1天的血清白蛋白水平与PHLF之间存在显著相关性，但这种关联在多变量模型中并未保持独立性。这可能是因为白蛋白的代谢受到多种因素的影响，其作为早期预测指标的特异性有限。相比之下，胆红素和INR的升高在多变量模型中保留了独立的预测价值，表明这些指标在评估术后肝脏功能状态方面更为可靠。

本研究的局限性包括其回顾性设计，可能导致选择偏倚和报告偏倚。此外，研究中确定的截断值并未在独立队列中进行验证，且研究结果来自单一中心，可能不适用于不同肝病病因的患者群体。尽管如此，研究结果仍然具有重要的临床启示，提示在术后早期阶段，对胆红素、INR、AST和ALT的常规监测可能有助于更早识别PHLF风险，从而优化术后管理策略。

从临床实践的角度来看，术后早期持续升高的转氨酶和胆红素水平应被视为肝功能异常的早期信号。特别是在进行主要肝切除术的情况下，肝脏的再生能力有限，早期干预可能对改善患者预后至关重要。因此，建议医生在术后第3天即开始关注这些指标的变化，并根据情况采取更密切的监测和适当的治疗措施，例如调整液体管理策略，暂停可能对肝脏有毒性的药物，如对乙酰氨基酚、他汀类药物、抗抑郁药和非甾体抗炎药等。

综上所述，本研究强调了在术后早期阶段对肝功能参数进行常规监测的重要性。研究结果表明，胆红素和INR在术后第3天的表现最为突出，AST和ALT的升高也具有重要的预测价值。这些发现为未来PHLF定义的修订提供了依据，同时也为临床医生在术后管理中提供了新的视角和工具。通过更早识别PHLF风险，可以更有效地制定干预措施，从而降低并发症的发生率和患者的死亡率。未来的研究应进一步验证这些指标的截断值，并探索基于这些指标的早期救援策略是否能够显著改善PHLF患者的预后。