基于药店的非传染性疾病筛查在覆盖范围方面具有巨大潜力：来自卢旺达的经验教训

《Frontiers in Public Health》：Pharmacy-based non-communicable diseases screening has high potential for reach: lessons from Rwanda

卢旺达社区药房免费筛查非传染性疾病（NCDs）覆盖9000+人，90%首次确诊，但复检率低（33%未计划跟进）。项目证明公私合作可扩展NCD筛查，需解决复检障碍（如恐惧确诊、费用）及可持续资金（保险、捐赠）。建议政策整合药房资源，提升服务可及性。

　　在低收入和中等收入国家（LMICs）中，非传染性疾病（NCDs）正逐渐成为疾病负担的主要来源。随着这些国家城市化进程的加快，非传染性疾病的发病率也在上升，这对公共卫生体系构成了新的挑战。以卢旺达为例，尽管该国拥有撒哈拉以南非洲地区最完善的公共卫生系统之一，但快速的城市化导致了新兴中产阶级的形成，这一群体面临较高的NCD风险，却往往未能充分利用预防性医疗服务。针对这一问题，Goodlife Access试点项目在卢旺达的13家私营社区药店中，为超过9000名个体提供了免费的糖尿病、高血压和肥胖筛查，项目持续了18个月。这一试点项目不仅揭示了社区药店在扩大NCD筛查覆盖范围方面的潜力，也指出了当前在提升筛查后患者参与度方面仍需改进的环节。

非传染性疾病，包括糖尿病、心血管疾病和癌症等，已经成为全球范围内导致死亡的主要原因之一。2023年，这些疾病占全球所有死亡的74%，而其中77%的死亡和86%的过早死亡发生在低收入和中等收入国家。这些国家的医疗资源有限，且公共卫生体系往往无法及时应对不断变化的疾病模式。因此，早期检测和及时治疗对于改善患者预后和减轻医疗负担至关重要。然而，当前许多低收入和中等收入国家的公共卫生系统在NCD筛查和管理方面存在明显不足，这使得NCD成为这些国家公共卫生体系中被忽视的重要问题。

在这样的背景下，社区药店被视作一种可行的解决方案。社区药店通常位于居民生活区域，提供便捷的医疗接触机会。它们的营业时间灵活，服务效率高，是许多居民获取基础医疗服务的重要场所。因此，利用社区药店开展NCD筛查，可以有效扩大筛查的覆盖范围，尤其是对于那些无法频繁前往公立医院或诊所的低收入人群。然而，尽管社区药店在扩大NCD筛查方面展现出潜力，目前尚缺乏充分的证据来支持其可行性与接受度。一些早期的试点研究，例如在加纳、南非、肯尼亚和坦桑尼亚的项目，规模较小（通常少于300名患者），且缺乏对筛查后患者随访的系统评估。此外，埃塞俄比亚的一项综述指出，尽管社区药店从业者能够提供NCD筛查和管理服务，但他们在培训、资源、报销机制以及与医疗体系的整合方面仍面临诸多障碍。

Goodlife Access试点项目正是在这一背景下开展的。该项目通过与卢旺达卫生部的合作，采用公私合营模式，在13家私营药店中为超过9000名居民提供了免费的NCD筛查服务。筛查内容包括糖尿病、高血压和肥胖的检测，分别通过血糖测试、血压测量和体重指数计算进行。在项目初期，筛查主要面向药店顾客和周边商店及诊所的居民，随后增加了社区活动和体育赛事等主动推广形式，以吸引更多潜在筛查对象。筛查过程中，参与者在登记并签署同意书后，接受三项检测，并获得关于相关风险因素和预防策略的教育。对于筛查结果正常的参与者，项目建议他们每3个月进行一次复查；而对于筛查结果异常的参与者，则提供个性化的NCD健康教育，并安排进一步的确认性检查。

在筛查后，项目采取了多层次的跟进措施。对于需要进一步确认的参与者，项目工作人员指导他们进行空腹检测，并安排在药店进行血压测量和血糖测试。如果确认性检测结果仍显示异常，参与者将被转介至诊所接受更全面的咨询和诊断。转介过程中，项目团队根据参与者的地理位置和经济状况（通过Mutuelle de Santé健康保险覆盖情况判断）进行个性化安排。此外，部分筛查结果为阳性且通过Mutuelle de Santé参保的参与者，还被纳入一项强化随访干预计划。该计划评估参与者支付临床治疗和药物费用的能力，并为处于边缘化和高风险状态的个体提供健康指导。这一措施旨在帮助参与者更好地理解和应对自身健康状况，从而提高他们对后续治疗的依从性。

试点项目的初步结果显示，NCD筛查在卢旺达的社区药店中具有高度的可行性。70%的参与者至少有一项筛查结果异常，其中糖尿病、高血压和肥胖的异常率分别为24%、24%和58%。此外，18%的参与者存在至少一项与这些疾病相关的风险因素，其中缺乏锻炼（11%）、不健康的饮食习惯（11%）和酒精使用（7%）是最常见的风险因素。值得注意的是，90%的参与者此前从未被诊断为糖尿病、高血压或肥胖，这表明该筛查项目成功地触及了那些对自身风险缺乏认知的高风险人群。然而，尽管筛查覆盖率较高，仍有33%的参与者未进行后续确认性检查，这一比例反映出在提升患者参与度方面仍存在挑战。

从试点项目的实施经验来看，有几个关键的启示值得总结。首先，社区药店作为NCD筛查的平台，因其便捷性和可及性，受到参与者的广泛欢迎。在对300名随机抽样的参与者进行调查时，大多数参与者通过药店或其周边地点了解了该项目，仅有17%通过口耳相传或广告渠道获得信息。这表明，药店作为日常活动的场所，为居民提供了天然的健康接触机会，有助于提高筛查的参与率。其次，该项目成功地触及了低收入和高风险人群，这些人群通常难以通过公立医院获得及时的健康服务。在筛查过程中，15%的筛查发生在药店的非营业时间（晚上5:30以后），而这一比例在低收入参与者中略高于普通人群，显示出药店在时间安排上的灵活性对于提升筛查可及性具有重要意义。

然而，项目也暴露出一些需要进一步解决的问题。其中，最大的挑战之一是筛查后的患者参与度不足。尽管大多数参与者接受了初步筛查，但只有三分之一的人完成了后续的确认性检查。调查发现，许多参与者未能完成确认性检查的原因包括对确诊的焦虑、对长期治疗的担忧以及对医疗费用的顾虑。一些参与者表示，他们担心确诊后会面临长期的医疗负担，而另一些人则认为这些疾病并不严重，因此不需要进一步检查。此外，部分参与者对私人诊所和公立医院的依赖程度不同，其中53%的人表示有兴趣前往邻近的私人诊所，11%的人则倾向于公立医院，但仍有33%的人没有明确的后续计划。这一数据表明，尽管筛查覆盖率较高，但在推动患者接受进一步诊断和治疗方面仍需加强。

从实施经验来看，项目的成功离不开多方合作和资源整合。卢旺达卫生部与私营药店、非营利组织和国家健康保险机构Mutuelle de Santé密切协作，共同推动这一试点项目的落地。这种公私合作模式不仅有助于弥补公立医院资源的不足，还能够借助私营药店的运营能力和服务网络，扩大NCD筛查的覆盖面。然而，要实现项目的可持续性，还需要进一步探索多元化的资金来源。目前，Goodlife Access试点项目通过免费筛查、参与者捐款和私人捐赠来部分抵消成本，但这种方式在长期运行中可能面临资金压力。因此，未来可以考虑通过国家健康保险机构（如RSSB）的报销机制，或者引入患者共付的方式，来增强项目的财务可持续性。

此外，项目的实施还强调了政策支持和跨部门协作的重要性。在卢旺达，公共卫生资源有限，而NCD筛查和管理需要较高的专业性和持续性。因此，该项目在制定和实施过程中，得到了卢旺达卫生部的战略支持，特别是与《2023–2025年战略优先事项计划》相契合。这一政策背景为项目的推广提供了良好的契机，同时也促使项目团队在实施过程中更加注重与现有医疗体系的衔接。例如，在转介过程中，项目团队不仅考虑了地理位置，还根据参与者的经济状况制定了个性化的转介方案，以确保他们能够获得适当的医疗资源。

项目的另一个重要启示是，社区药店在NCD筛查中的作用不仅仅是提供检测服务，更可以成为推动健康教育和行为干预的重要平台。通过在药店提供个性化的健康教育，项目团队能够帮助参与者更好地理解自身健康状况，并采取积极的预防措施。例如，对于筛查结果异常的参与者，项目团队不仅提供了确诊信息，还向他们普及了相关疾病的预防知识，如饮食调整、规律锻炼和戒烟等。这种健康教育不仅有助于提高参与者的健康意识，也为后续的治疗和管理奠定了基础。

然而，项目的实施也暴露出一些现实挑战。首先，如何提高筛查后的患者参与度是未来需要重点关注的问题。尽管项目团队已经采取了一些措施，如提供健康教育和简化转介流程，但这些措施的效果仍需进一步验证。此外，如何减少患者对确诊和治疗的焦虑感，也是提升项目可持续性的重要因素。一些参与者表示，他们对确诊后可能面临的医疗负担和长期治疗的不确定性感到担忧，这可能导致他们放弃进一步的诊断和治疗。因此，未来的项目设计需要更加注重心理支持和行为干预，以帮助患者更好地接受筛查结果并采取相应的行动。

其次，项目的可持续性还依赖于医疗体系的整合和政策支持。目前，社区药店在NCD筛查方面的角色仍处于探索阶段，缺乏明确的政策指导和制度保障。例如，如何将社区药店纳入国家医疗体系，如何确保药店从业人员具备足够的专业知识和技能，以及如何建立统一的筛查标准和转介机制，都是需要进一步解决的问题。此外，项目的成功也依赖于政府和私营部门之间的信任和合作。在卢旺达，政府通过政策支持和资源协调，为该项目提供了重要的推动力，而私营药店则在服务提供和运营方面发挥了关键作用。这种合作模式的成功，为其他低收入和中等收入国家提供了可借鉴的经验。

最后，项目的实施还强调了社区参与和健康教育的重要性。在筛查过程中，项目团队不仅关注检测结果，还注重与参与者建立良好的沟通和信任关系。通过在药店开展健康讲座、发放宣传资料和提供个性化的健康建议，项目团队能够有效提高参与者的健康素养，并鼓励他们采取积极的健康行为。这种社区层面的健康教育不仅有助于提升筛查的接受度，也为未来的健康干预提供了坚实的基础。

总体而言，Goodlife Access试点项目在卢旺达的社区药店中成功地开展了NCD筛查，并为未来的扩大推广提供了重要的经验。项目的成功表明，社区药店可以成为扩大NCD筛查覆盖范围的重要平台，尤其是在资源有限的地区。然而，要实现这一模式的长期可持续性，还需要进一步优化筛查后的随访机制，提升患者的参与度，并探索多元化的资金来源和政策支持。此外，项目的实施还需要加强药店从业人员的培训，确保他们能够提供高质量的筛查服务，并与医疗机构建立有效的转介和协作机制。通过这些措施，社区药店有望在未来成为NCD筛查和管理的重要组成部分，为全球公共卫生体系提供新的解决方案。