重症监护评分可以预测接受细胞减灭术和腹腔热灌注化疗患者的预后

《Frontiers in Surgery》：Intensive care scores predict outcomes in patients receiving cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

SAPS II和SOFA评分可独立预测CRS/HIPEC术后患者生存率，且与ICU及住院时长显著相关。

　　本研究探讨了腹膜表面恶性肿瘤（Peritoneal Surface Malignancies, PSM）患者在接受细胞减灭术（Cytoreductive Surgery, CRS）和高温腹腔内化疗（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC）治疗后的重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）病程及评分系统对短期和长期预后的影响。PSM是一种常见于多种癌症类型的腹膜播散现象，包括结直肠癌、胃癌、卵巢癌、假性粘液瘤腹膜炎（Pseudomyxoma Peritonei, PMP）以及腹膜间皮瘤等。由于CRS和HIPEC属于高风险、高复杂度的手术，术后ICU的护理和监测显得尤为重要。尽管已有大量研究关注此类手术的短期并发症和死亡率，但对ICU病程与长期生存率之间关系的探讨仍较为有限。因此，本研究旨在评估ICU评分系统——包括简化急性生理评分II（SAPS II）和序贯器官衰竭评估（SOFA）——是否能够不仅预测术后短期结果，还能有效评估长期生存情况。

在研究方法上，研究团队回顾性分析了2008年至2015年间在德国雷根斯堡大学医院外科部门接受CRS和HIPEC治疗的251例患者数据。所有患者均接受了详细的术前评估，包括病史、体格检查、美国麻醉医师协会（ASA）和欧洲癌症研究与治疗组织（ECOG）的绩效状态评分、实验室检查以及影像学评估。其中，PCI（腹膜癌指数）作为评估肿瘤负荷的重要指标，被用于术中判断。此外，研究还记录了患者在ICU入院时的SAPS II和SOFA评分，以及术后1、2和7天的评分变化。术后并发症、再手术率和长期生存率则通过标准化随访程序进行跟踪评估。研究团队还使用了多种统计方法，包括卡方检验、曼-惠特尼U检验、皮尔逊相关系数和斯皮尔曼等级相关系数，对变量之间的关系进行了分析。通过Cox比例风险模型，研究者进一步评估了ICU评分与患者生存率之间的关系。

研究结果显示，SAPS II和SOFA评分在预测ICU住院时间和总体住院时间方面均表现出显著相关性。具体而言，SAPS II评分在手术当天和术后第7天与ICU住院时间呈正相关，而SOFA评分在手术当天、术后第1天、第2天和第7天均与住院时间相关。在长期生存率方面，术后第7天的SOFA评分和手术当天的SAPS II评分被证实为独立的预测因素。例如，术后第7天的SOFA评分每增加1分，患者的总体生存风险就提高约26%（HR=1.261, 95% CI=1.120–1.421, p≤0.001），而手术当天的SAPS II评分每增加1分，生存风险则提高约4%（HR=1.042, 95% CI=1.017–1.068, p≤0.001）。此外，研究还发现，术前评估的ECOG绩效状态评分以及术中肝切除的存在均与患者生存率相关，其中ECOG评分较高与死亡风险显著增加有关（调整后HR=1.40, 95% CI=1.05–1.86, p=0.022），而肝切除则与死亡风险显著升高相关（调整后HR=1.93, 95% CI=1.26–2.97, p=0.003）。然而，完成性减灭术（Complete Cytoreduction, CCR0）被确认为一种积极的预后因素，与总体生存率的改善相关（调整后HR=0.66, 95% CI=0.45–0.98, p=0.039）。

术后并发症的发生率和严重程度也是研究的重点之一。研究团队发现，术后死亡率为2%，再手术率为16.7%。最常见的术后并发症包括吻合口瘘、活动性出血或血肿形成。这些并发症的严重程度与SAPS II和SOFA评分的升高密切相关。例如，术前SOFA评分较高与再手术风险增加相关（HR=1.25, 95% CI=1.00–1.56, p=0.047），而术后第1天、第2天和第7天的SOFA评分升高均与再手术需求显著相关（HR分别为1.64、1.57和1.32，p值均小于0.001）。相比之下，SAPS II评分在预测再手术方面的效果不显著（所有p值均≥0.12）。此外，PCI评分的升高与术后并发症的严重程度显著相关（p≤0.001），表明肿瘤负荷的大小在预测术后结果方面具有重要作用。

值得注意的是，尽管SOFA和SAPS II评分在预测短期和长期生存方面具有一定的价值，但它们的局限性也不容忽视。例如，SOFA评分在术后第7天的测量可能受到某些因素的影响，如患者在术后早期恢复良好并已出院，导致部分评分参数无法准确获取，从而引入了潜在的偏倚。因此，研究团队认为，术后第7天的SOFA评分结果可能存在不可靠性。另一方面，SAPS II评分在手术当天的测量更为可靠，能够有效预测患者的长期生存情况。此外，研究还发现，某些评分组成部分，如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS），由于评估方式不够标准化，可能引入主观性和可重复性问题，影响评分的准确性。

本研究的结论强调了ICU评分系统在CRS和HIPEC患者管理中的重要性。SAPS II和SOFA评分不仅能够帮助评估术后住院时间和并发症风险，还能作为长期生存的独立预测因素。然而，由于这些评分系统并非最初设计用于预测长期生存，因此它们在实际应用中仍需进一步验证。此外，研究还指出，CRS和HIPEC虽然具有较高的风险，但在经验丰富的高容量中心，其手术安全性已得到显著提高，死亡率和并发症发生率相对较低。例如，本研究中死亡率为2%，与其它高容量中心的报道（如1%）相接近，表明这种治疗方式在合适的患者群体中是可行的。

为了进一步提高CRS和HIPEC的疗效，研究团队建议在术前充分评估患者的肿瘤负荷、手术可行性以及整体健康状况。特别是对于肿瘤负荷较高的患者，如PCI评分较高或肿瘤原发部位为腹膜内的情况，手术的复杂性和风险相应增加，因此需要更谨慎的评估和准备。同时，研究还强调了术后护理和监测的重要性，包括早期活动、营养支持和多模式镇痛措施的实施，这些都有助于减少并发症、缩短住院时间并改善患者预后。

本研究的局限性主要包括样本量相对较小、单中心设计以及评分数据的不完全性。此外，某些评分参数的测量方式不够标准化，可能影响结果的准确性。因此，未来的研究需要更大规模的多中心数据支持，并探索更完善的评分系统，以更好地指导临床决策和患者管理。同时，进一步的研究还应关注不同肿瘤类型的特异性影响，以及如何通过综合评估肿瘤相关指标（如PCI、CCR）与ICU评分系统（如SAPS II、SOFA）相结合，建立更全面的预后评估框架。

总的来说，本研究为CRS和HIPEC患者的术后管理提供了重要的参考依据。通过ICU评分系统的应用，医生可以在术前和术后更准确地评估患者的病情和风险，从而优化治疗策略。尽管存在一定的局限性，SAPS II和SOFA评分仍显示出其在预测长期生存方面的潜力，尤其是在手术当天和术后第7天的评估中。因此，这些评分系统可以作为辅助工具，帮助医生更好地进行风险分层和个性化治疗规划。未来，随着更多研究的开展，这些评分系统可能会在临床实践中发挥更大的作用，为患者提供更精准的预后信息和治疗建议。