Care Innovations：推出OUTPACE框架以提升医疗质量

《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》：Care Innovations: Introducing the OUTPACE Framework for Health Care Quality Improvement

心血管质量管理中，美国心脏协会（AHA）基于实施科学开发的OUTPACE框架通过观察、挖掘、试验、个性化、加速、核查、扩展七阶段，实现快速迭代与数据驱动的质量改进。以主动脉瓣狭窄（TAS）和心力衰竭（IMPLEMENT-HF）为例，该框架通过学习型协作网络、试点优化和动态评估，帮助2800余家医院将指南依从性提升至14万患者，同时关注健康不平等问题。框架优势在于灵活适应不同规模医疗机构，整合多学科资源，平衡标准化与本地化需求。

　　在当今医疗体系中，提供公平、及时且基于证据的医疗服务仍然是核心目标之一。然而，尽管有诸多努力，医疗服务的质量差距、护理过程的差异以及健康不平等现象依然存在。专业学会，如美国心脏协会（American Heart Association, AHA），长期以来致力于制定临床实践指南，以在心血管疾病的全过程中为医疗工作者提供标准化、分级且基于证据的建议。这些指南被转化为质量指标（Quality Measures, QMs），用于监测护理质量、识别差距并指导改进。专业学会、机构和医疗系统已采用实施科学（Implementation Science）策略，如教育、数据共享和评估，以提高护理质量并实现临床实践指南中定义的质量指标。AHA的“Get With The Guidelines”（GWTG）项目专注于住院患者的质量指标，涵盖脑卒中、心力衰竭、心房颤动、复苏和冠状动脉疾病，同时还有门诊质量改进项目，以支持无缝的护理过渡。经过数十年的实施，AHA团队和志愿者不断完善这些项目，提高了在地方、区域和国家层面的指南依从性。从这些经验中获得的教训，促成了“Observe, Uncover, Trial, Personalize, Accelerate, Check, Expand”（OUTPACE）框架的诞生，该框架旨在指导在各种疾病条件下的成功质量改进项目。

自1980年以来，AHA、美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）以及其他专业学会一直合作开发临床实践指南，为医疗工作者在从预防到治疗晚期心血管疾病的全过程中提供标准化、分级且基于证据的建议。AHA在推动高质量心血管护理项目方面具有悠久的历史，其“Get With The Guidelines”（GWTG）项目于2000年作为试点项目启动，专注于医疗教育、技术解决方案和绩效基准测试，以实现对临床实践指南的依从。GWTG项目从最初的24家医院和1738例患者接触，发展到2024年的2800多家美国医院和1300多个门诊诊所。该项目已成为确保美国住院患者获得基于指南的最优护理的标准，涉及脑卒中、心力衰竭、心房颤动、复苏和冠状动脉疾病等五大领域，服务超过1400万名患者。此外，AHA还拥有门诊质量改进项目和一个全面的门诊注册系统，旨在优化心血管疾病的患者护理。2023年，这些门诊项目被用于改善3700万患者的护理服务和临床结果（AHA未公开数据）。

基于AHA多年来在质量改进项目中的成功经验，以及其对数百万患者积极影响的积累，志愿者医生和实施科学专家与AHA领导团队合作，开发了OUTPACE框架，以指导在各种疾病条件下的质量改进项目的开发、结构、实施和评估。OUTPACE并非旨在取代传统的质量改进方法，如计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环或学习型医疗系统模型，而是这些方法的自然演进，旨在解决在复杂医疗环境中应用这些基础模型时遇到的实际限制。OUTPACE强调快速循环创新，使医疗系统能够在大规模实施前优化和迭代质量改进项目，从而确保解决方案既基于证据又符合当地需求。

OUTPACE框架的设计充分考虑了医疗体系中的多样性。它不仅适用于心血管疾病的质量改进，还可以广泛应用于其他医疗挑战，包括住院、门诊、急诊、社区健康和公共卫生等领域。TAS和I-HF项目作为OUTPACE框架的典型案例，展示了其在全护理过程中的灵活性和适应性。在TAS项目启动之前，尚未有系统性地评估从诊断到治疗的主动脉瓣狭窄护理质量的工作。因此，TAS项目通过OUTPACE框架的快速循环创新，组织了来自五个地区的多样化临床机构，对质量指标进行了试点和迭代，最终实现了全国范围内的推广。

在I-HF项目中，医疗系统通过OUTPACE框架的各个阶段，逐步改进了心力衰竭患者的护理质量。例如，在观察阶段，系统评估了当前护理流程和质量指标的依从性；在揭示阶段，组织了跨职能团队，识别了护理中的挑战和机遇；在试验阶段，试点了多种干预措施，如住院期间的GDMT四联治疗和门诊的GDMT订单集；在个性化阶段，根据各系统的特点提供了有针对性的教育和资源；在加速阶段，通过与其他系统的合作，快速推广了成功的做法；在检查阶段，系统分析了试点数据，评估了干预措施的有效性和可接受性；最后，在扩展阶段，将成功的经验推广至整个系统。这些阶段的灵活运用，使得I-HF项目能够在短时间内显著提高患者护理质量，例如某些系统在试点期间将社会决定因素（SDOH）评估率从不足5%提升至约70%。

OUTPACE框架的核心在于其对快速循环创新的强调。通过不断观察、揭示、试验、个性化、加速、检查和扩展，医疗系统可以更高效地识别和解决护理过程中的问题。这种框架不仅适用于心血管疾病，还能够被其他领域借鉴，以提高护理质量并减少健康不平等。在实施过程中，OUTPACE鼓励医疗系统在早期阶段充分利用已有的经验和知识，通过与专家合作和团队协作，快速测试和优化干预措施。同时，它还强调在推广之前进行充分的评估和验证，以确保解决方案的可行性和有效性。

此外，OUTPACE框架还考虑了医疗系统在资源、时间和能力方面的限制。对于那些面临资源约束或需要应对显著健康不平等的医疗系统，OUTPACE提供了一种基于证据、协作和可扩展的质量改进方法。传统框架虽然结构清晰，但在某些情况下可能过于缓慢或成本高昂，而OUTPACE则更加灵活，能够适应不同规模和资源的医疗环境。通过在观察阶段对现有护理流程和质量指标的全面评估，医疗系统可以更好地识别问题所在，并在后续阶段中制定针对性的解决方案。

在个性化阶段，OUTPACE特别强调了对不同医疗环境和患者群体的适应性。每个医疗系统都有其独特的挑战和需求，因此，质量改进项目必须根据具体情况量身定制。通过使用评分卡等工具，可以确保参与项目的医疗系统具有代表性，能够覆盖多样化的患者群体和护理环境。这不仅有助于提高项目的适用性，还能确保在推广过程中不会对某些群体造成不利影响。

加速阶段是OUTPACE框架中一个重要的环节，它允许医疗系统在试点成功的基础上快速推进项目。通过与其他系统的合作和共享经验，可以减少重复劳动，提高效率。同时，这一阶段也强调了项目管理的专业性，确保在推广过程中保持目标的一致性和策略的有效性。

检查阶段则聚焦于通过真实世界数据、参与者反馈和统计分析来评估试点项目的成效。这一阶段不仅关注量化结果，还重视定性反馈，以确保质量改进策略在实际应用中的可行性和可接受性。通过这一阶段的深入分析，医疗系统可以决定是否继续扩展项目，或者是否需要进一步优化以提高成功率。

扩展阶段是OUTPACE框架的最终目标，它要求在确保试点项目取得显著成效后，才能进行大规模推广。这一阶段强调了数据的全面分析，以确保在推广过程中能够实现公平的护理质量和健康结果。同时，扩展阶段还需要对所有相关利益方进行系统的培训和教育，以确保他们能够理解和应用新的质量改进方法。

通过TAS和I-HF项目的实施，我们可以看到OUTPACE框架在实际中的应用价值。这两个项目不仅成功提高了护理质量，还为其他医疗系统提供了可借鉴的经验。它们展示了如何通过观察、揭示、试验、个性化、加速、检查和扩展等步骤，逐步优化质量改进项目，并确保其在不同环境下的适用性。

此外，OUTPACE框架的推广也为未来质量改进项目提供了新的思路。随着医疗体系的不断发展和变化，传统的质量改进方法可能需要调整以适应新的挑战。OUTPACE的快速循环创新特性，使其能够灵活应对这些变化，确保质量改进项目始终保持高效和相关性。通过不断学习和适应，医疗系统可以更好地满足患者需求，提高护理质量，并减少健康不平等。

总之，OUTPACE框架为医疗系统提供了一种新的质量改进方法，它不仅基于传统的质量改进循环，还融入了实施科学的理念，使质量改进项目更加灵活、高效和可扩展。通过在不同医疗环境中应用这一框架，医疗系统可以更好地应对挑战，提高护理质量，并实现更公平的健康结果。未来，随着更多医疗系统和专业学会对OUTPACE框架的采纳和应用，其在推动全球医疗质量改进方面的潜力将进一步显现。