成人结直肠癌筛查与监测的质量指标：美国内科医师学会对各项评估指标的综述

《Annals of Internal Medicine》：Quality Indicators for Screening and Surveillance of Colorectal Cancer in Adults: A Review of Performance Measures by the American College of Physicians

结直肠癌筛查绩效指标评估显示仅“术后7天风险标准化医院访问率”获支持，其余指标因证据不足或设计问题被质疑，强调合理筛查以平衡获益与风险，避免过度医疗和资源浪费。

　　### 解读：结直肠癌筛查与监测的绩效指标现状及挑战

结直肠癌是美国男性和女性中第二常见的癌症相关死亡原因。尽管筛查和监测已被证明是减少该病发病率和死亡率的有效手段，但目前仍有相当比例的成年人未完成相应的筛查。这一问题不仅影响了个体健康，也对整个医疗系统的效率和公平性构成了挑战。为了提高医疗服务质量，许多机构和组织正在推动使用绩效指标作为评估和改进手段。然而，如何选择和使用这些指标，以及它们是否真正能够反映和促进高质量的医疗服务，成为了一个亟待解决的问题。

#### 一、结直肠癌筛查的重要性与现状

结直肠癌的高发性和致命性使得筛查成为预防和早期发现的关键策略。在美国，该病的发病率位居第四，每年影响大量人群。尽管有研究表明，适当的筛查可以显著降低结直肠癌的死亡率，但现实情况是，仍有约30%的成年人未能按照推荐的时间接受筛查。这种低覆盖率在50至75岁这一关键年龄段尤为明显，而这一群体正是结直肠癌高风险人群的主要组成部分。

值得注意的是，虽然一些指南建议将筛查年龄提前至45岁，但目前尚无充分的临床证据支持这一做法。实际上，将筛查年龄提前可能会带来一系列问题。首先，它可能加剧医疗资源的分配不均，使得本已需要筛查的50至75岁人群面临更大的访问障碍。其次，对于年龄较小的群体，如45至49岁的人群，其结直肠癌的发病率较低，而筛查技术的性能数据通常基于腺瘤检测，而非癌症本身的诊断。因此，将筛查年龄提前可能并不能带来显著的健康效益，反而可能增加不必要的医疗负担。

此外，研究还表明，社会经济地位、保险类型和居住地等因素对结直肠癌筛查的参与率有显著影响。例如，低收入群体和非都市地区居民的筛查率普遍较低，这进一步加剧了健康不平等现象。因此，有必要将筛查资源集中在那些最需要的人群，即50至75岁、无明显风险因素的成年人。这不仅能提高筛查的有效性，还能避免对其他群体造成过度干预。

#### 二、绩效指标在医疗质量改进中的作用

绩效指标是衡量医疗服务质量的重要工具，它们可以为医生、支付方和政策制定者提供客观的数据支持，从而促进医疗实践的优化。然而，当前用于结直肠癌筛查和监测的绩效指标在多个方面仍存在争议和不足。

首先，这些指标的有效性和可靠性尚未得到充分验证。一些指标可能无法准确反映医生或医疗机构的实际工作表现，甚至可能误导决策。其次，部分指标的临床证据基础较弱，缺乏足够的研究支持其科学性和适用性。此外，某些指标的设定可能与当前的临床指南不符，导致实际应用中出现偏差。

以“结直肠癌筛查”（MIPS Quality ID #113）为例，该指标评估的是45至75岁人群接受适当筛查的比例。然而，根据美国医学会（ACP）的指导，结直肠癌筛查应从50岁开始，对于无明显风险因素的平均风险人群而言，这是基于充分的临床证据得出的结论。因此，将筛查年龄设定为45岁可能并不符合当前的科学共识，反而可能影响筛查的公平性和效率。

同样，“适龄筛查结肠镜检查”（MIPS Quality ID #439）这一指标关注的是86岁以上人群接受结肠镜检查的情况。然而，这一年龄段的筛查需求并不明确，且缺乏相关数据支持。此外，将筛查范围扩展至86岁以上人群可能会导致资源浪费，而对真正需要筛查的人群（如50至75岁）的访问障碍则可能被进一步放大。

#### 三、绩效指标的评估标准与挑战

为了确保绩效指标的有效性和科学性，美国医学会的绩效测量委员会（PMC）采用了一套严格的评估标准。这些标准包括：指标是否基于充分的临床证据、是否具有方法学上的严谨性、是否能够准确反映医疗实践的质量、是否具有临床意义，以及是否在实际操作中具有可行性。

在对现有绩效指标的评估过程中，PMC发现多数指标未能满足这些标准。例如，关于“适龄筛查结肠镜检查”的指标，其有效性存在疑问，因为对于86岁以上人群的筛查需求并未得到充分研究。此外，该指标的设定可能与当前的临床指南不符，且缺乏足够的数据支持。

另一个挑战是绩效指标的适用范围。目前，许多绩效指标仅适用于特定的医疗环境，如医院或医疗机构，而未能全面覆盖医生个人或医疗小组的绩效。这可能导致指标的使用受限，无法为更广泛的医疗实践提供有效的反馈和改进依据。例如，“设施7天风险标准化医院就诊率”这一指标虽然在医院层面具有一定的应用价值，但它并不适用于医生个人或医疗小组的绩效评估，因此在这些层面的应用受到了限制。

此外，绩效指标的设计和实施还需要考虑数据的可获得性和可报告性。一些指标需要复杂的电子健康记录（EHR）系统支持，这可能会增加医疗机构的报告负担。同时，部分指标的定义不够明确，导致在实际操作中可能出现歧义或误解，从而影响其科学性和实用性。

#### 四、结直肠癌筛查绩效指标的现状与问题

在当前的绩效指标体系中，共有5项与结直肠癌筛查和监测相关的指标被纳入评估范围。然而，经过严格的审查后，只有“设施7天风险标准化医院就诊率”这一指标被认为符合使用标准。其余4项指标则因未能满足科学性、适用性和可行性等要求而被排除。

“结直肠癌筛查”和“适龄筛查结肠镜检查”两项指标在医生个人和医疗小组层面的应用存在较大争议。一方面，它们可能无法准确反映医生的实际工作表现；另一方面，它们的设定可能与当前的临床指南不符，导致实际应用中出现偏差。此外，这些指标的适用范围较广，但缺乏足够的数据支持，使得其在特定人群中的应用效果难以评估。

“适龄随访间隔结肠镜检查”和“有腺瘤息肉病史的患者结肠镜检查间隔”两项指标则主要关注结肠镜检查后的随访和监测。然而，这些指标在医生个人层面的应用也面临挑战。一方面，它们的定义不够明确，可能导致医生在实际操作中出现困惑；另一方面，它们的实施可能增加医生的工作负担，尤其是在数据记录和报告方面。

#### 五、绩效指标的改进方向

为了提高结直肠癌筛查和监测绩效指标的有效性和适用性，有必要从以下几个方面进行改进：

1. **加强临床证据支持**：现有的绩效指标需要基于充分的临床研究和数据支持。对于那些尚未得到充分验证的指标，应进行进一步的研究和测试，以确保其科学性和实用性。

2. **优化指标设计**：指标的定义和实施方式需要更加清晰和具体。例如，对于“适龄筛查结肠镜检查”这一指标，应明确其适用人群和筛查标准，以避免误导医生和患者。

3. **明确适用范围**：绩效指标的适用范围需要与实际医疗实践相匹配。对于那些仅适用于特定医疗环境的指标，应明确其使用条件，以避免在其他环境中误用或滥用。

4. **减少报告负担**：绩效指标的实施应尽量简化数据收集和报告流程，以降低医疗机构的负担。这可以通过优化电子健康记录系统、提供技术支持等方式实现。

5. **关注患者安全与公平性**：绩效指标的设计和实施应以患者安全和公平性为核心。例如，“设施7天风险标准化医院就诊率”这一指标虽然在医院层面具有一定的应用价值，但其在解释和应用时仍需谨慎，以避免对患者造成不必要的干扰。

#### 六、未来展望与建议

结直肠癌筛查和监测的绩效指标是医疗质量改进的重要工具，但它们的使用需要谨慎对待。当前的指标体系存在诸多问题，包括缺乏充分的临床证据、定义不明确、适用范围有限等。因此，未来的工作应集中在以下几个方面：

1. **推动更高质量的绩效指标开发**：应鼓励研究机构和医疗组织开发基于充分证据的绩效指标，以确保其科学性和实用性。这些指标应能够准确反映医疗实践的质量，并为医生和医疗机构提供有效的反馈和改进依据。

2. **加强指标的适用性研究**：现有的绩效指标需要在不同医疗环境中进行测试，以确保其适用性和有效性。例如，某些指标可能仅适用于大型医疗机构，而无法在小型诊所或社区医院中应用。

3. **提高指标的透明度和可解释性**：绩效指标的定义和实施方式需要更加透明，以便医生和患者能够理解其意义和用途。这有助于提高医生的参与度和患者的信任度。

4. **关注医疗资源的公平分配**：绩效指标的使用应有助于提高医疗资源的公平分配，而不是加剧不平等。例如，应优先考虑那些最需要筛查的人群，如50至75岁的平均风险人群。

5. **促进多学科合作**：绩效指标的开发和应用需要多学科的合作，包括临床医生、数据科学家、政策制定者等。只有通过多方协作，才能确保绩效指标的科学性和实用性。

总之，结直肠癌筛查和监测的绩效指标是提高医疗质量的重要手段，但其使用需要基于充分的科学证据和合理的临床实践。当前的指标体系存在诸多问题，需要进行改进和优化，以确保其有效性和公平性。通过加强研究、优化设计、明确适用范围、提高透明度和促进多学科合作，可以为结直肠癌筛查和监测提供更科学、更有效的绩效指标支持。这不仅有助于提高医疗服务质量，还能为患者带来更大的健康益处。