左心室射血分数与心力衰竭恶化风险之间存在U形关系

《European Journal of Heart Failure》：A U-shaped relationship between left ventricular ejection fraction and risk of worsening heart failure

该研究探讨左心室射血分数（LVEF）与心力衰竭（HF）恶化风险的关系，基于台湾 tertiary 医院的大样本数据（n=93694），发现LVEF与HF恶化风险呈U型关系，最低风险出现在60-70%区间，而LVEF≥70%或≤60%均显著增加风险。进一步分析显示，超正常LVEF（≥70%）是HF恶化的高危表型，需针对性管理策略。

　　这项研究聚焦于左心室射血分数（LVEF）与心力衰竭（HF）恶化的潜在关系，揭示了一个值得关注的临床现象：LVEF在正常范围内的某些极端值，可能与更高的疾病风险相关。LVEF是评估心脏收缩功能的重要指标，常用于心力衰竭的诊断、分型及治疗决策。以往的临床研究多关注LVEF与死亡率之间的U型关系，即LVEF过低或过高都可能增加死亡风险，但对LVEF与心力衰竭恶化之间的关联尚未得到充分探索。因此，本研究旨在通过大规模、医院为基础的队列分析，全面评估LVEF在完整谱系中的影响，特别是在不同LVEF水平下HF恶化风险的变化趋势。

研究纳入了93,694名在台湾某三级医院接受超声心动图检查的连续患者，覆盖广泛的人群背景，包括因呼吸困难、胸痛、疑似心力衰竭、术前评估或一般健康检查而接受检查的患者。研究排除了有严重瓣膜性心脏病的患者，以避免其他疾病对LVEF的干扰。研究数据来自医院的电子病历数据库，并与台湾国家健康保险研究数据库（NHIRD）进行链接，从而确保了对患者长期随访数据的获取，包括死亡率和心力衰竭恶化事件。研究采用多变量Cox比例风险模型进行分析，评估了不同LVEF水平与多种临床结局之间的关系，包括全因死亡率、心血管死亡率以及心力衰竭恶化事件。

研究结果显示，在随访中位数为8.3年的过程中，34.6%的参与者发生了全因死亡或心力衰竭恶化。通过分析LVEF在不同区间的表现，研究人员发现，当LVEF处于60%至70%的范围时，风险最低，而在LVEF低于55%或高于70%时，风险显著上升。这种U型关系不仅适用于全因死亡和心力衰竭恶化，也适用于心血管死亡。特别是在LVEF≥70%的情况下，其与心力衰竭恶化的风险增加具有显著相关性，调整后的风险比（aHR）为1.13，95%置信区间为1.03–1.23。这表明，即使LVEF在通常认为“正常”的范围内，过高的LVEF仍可能预示着较高的HF恶化风险，这为临床医生提供了一个新的视角，即LVEF的“正常”范围可能需要重新定义。

进一步的敏感性分析显示，无论是否将所有随访期间的超声心动图纳入分析，LVEF的U型关系依然存在。此外，即使排除了有心力衰竭病史或使用利尿剂的患者，这种关系依然显著。这表明，LVEF与心力衰竭恶化的关联具有较强的稳定性，不受特定亚组的干扰。同时，研究还发现，LVEF与年龄、性别、高血压和糖尿病等变量之间存在显著的交互作用，提示不同人群可能对LVEF变化的反应存在差异。例如，老年患者、男性患者以及有高血压或糖尿病病史的患者，在LVEF超出正常范围时，HF恶化的风险更明显。

研究结果对心力衰竭的临床管理具有重要启示。传统上，心力衰竭被分为LVEF降低型（≤40%）、轻度降低型（41–49%）和LVEF保留型（≥50%）。然而，近年来关于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的研究表明，其对心力衰竭的治疗效果不仅限于LVEF保留型，甚至在某些情况下对LVEF正常型患者也有积极影响。因此，这一发现为重新定义“正常”LVEF的阈值提供了依据，即60%–70%可能是更合适的参考范围。此外，研究还强调，尽管LVEF较高的患者在传统意义上被视为心脏功能良好的人群，但其HF恶化的风险却与LVEF较低的患者相当，这提示临床医生应更加关注这些患者，可能需要采取更积极的干预措施。

这项研究的意义在于，它不仅扩展了我们对LVEF与心力衰竭风险关系的理解，还为个体化治疗策略提供了支持。LVEF的异常，无论是过低还是过高，都可能成为心力衰竭风险的独立预测因子。因此，在临床实践中，对LVEF进行全面评估，并根据其具体数值调整治疗方案，可能有助于改善患者的预后。同时，研究也指出了当前医疗体系在处理高LVEF患者时的不足，由于这些患者的数量较少，且在大型临床试验中代表性不足，导致相关治疗证据有限，因此需要更多的研究来探索针对这一高风险群体的干预措施。

此外，研究还指出，LVEF的测量方法可能对结果产生影响。尽管本研究采用双平面Simpson法，这是目前公认的较为准确的LVEF测量方式，但仍有研究建议使用三维超声心动图或心脏磁共振成像（MRI）以进一步提高测量的精确性。因此，在未来的研究中，应考虑使用更先进的影像技术，以更全面地了解LVEF的生理变化及其对心力衰竭风险的潜在影响。同时，研究也强调了数据的完整性与代表性，由于本研究基于单一中心的行政数据库，其结果在推广到其他医疗环境时可能存在一定的局限性。然而，通过与国家健康保险研究数据库的链接，研究尽可能地减少了选择偏倚，确保了随访的完整性。

在讨论部分，研究还指出，尽管LVEF是心力衰竭管理的核心指标，但其在不同患者群体中的意义可能有所不同。例如，LVEF正常但偏高的患者可能在某些病理状态下表现出异常的心脏功能，如肥厚性重塑、限制性心室功能或浸润性疾病。这些情况虽然在常规临床实践中不常见，但它们的存在可能对患者的预后产生重要影响。因此，临床医生在评估LVEF时，不仅需要关注其数值本身，还应结合其他临床参数，如左心房大小、左心室舒张功能、心率和血压等，以更全面地判断患者的心脏状态。

研究的局限性也值得重视。首先，由于未采用三维超声心动图或MRI，可能在一定程度上影响了LVEF测量的准确性。其次，研究数据来源于单一中心，可能无法完全反映不同地区或人群的普遍情况。此外，由于研究为观察性设计，尽管已调整了多种潜在的混杂因素，但仍可能存在未被识别的偏倚或混杂因素。因此，未来的研究应考虑纳入更多样化的患者群体，并采用更先进的影像技术以提高LVEF测量的准确性。

综上所述，本研究揭示了LVEF与心力衰竭恶化之间的复杂关系，特别是在LVEF≥70%的情况下，其风险可能与LVEF降低型患者相似。这一发现强调了在临床实践中对LVEF进行全面评估的重要性，并提示需要针对不同LVEF水平的患者制定个性化的管理策略。此外，研究还为未来探索更精准的心力衰竭分型和治疗方向提供了理论依据，特别是在LVEF正常但偏高的患者群体中，应加强对其潜在风险的识别与干预。这不仅有助于提高心力衰竭的诊断和治疗水平，也为改善患者预后提供了新的思路。